Entrevista a José María Álvarez

TEMAS DE PSICOANÁLISIS Núm. 1 – Enero 2011

TdP – Entrevista a José María Álvarez

ENTREVISTA A JOSÉ MARÍA ÁLVAREZ

Preguntamos al estudioso de la psicopatología,

apasionado por la historia, al psicoanalista lacaniano y al

clínico comprometido con la asistencia pública.

«La clínica psicoanalítica ha tomado en las últimas décadas el relevo en la

investigación psicopatológica. El interés insoslayable por entender y explicar el

malestar subjetivo ha conducido a los psicoanalistas a desempolvar los tratados

y las monografías de nuestros clásicos, a servirse de sus construcciones

psicopatológicas para orientarse en el quehacer cotidiano, a someterlas a la

prueba diaria del trabajo clínico, a perfeccionarlos y reformularlos a la luz de su

enseñanza que permanentemente se desprende de la experiencia».

Estas palabras, extraídas de Fundamentos de psicopatología

psicoanalítica (Ed. Síntesis, 2004), parecen referirse a –y describir el trabajo

de– José María Álvarez, coautor junto a Ramón Esteban y François Sauvagnat

de dicha obra.

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José Mª Álvarez es también el autor de La invención de las

enfermedades mentales (Ed. Gredos, 2008), una obra excelente que pretende

«revitalizar y pulsar algunas de las cuestiones que nuestro trato con la locura

nos despierta de continuo y que han sido sobradamente desarrolladas por

nuestros clásicos: las experiencias genuinas de la locura, el estatuto de la certeza

y el axioma delirante, las distintas modalidades de nacimiento a la psicosis y sus

fenómenos elementales prodrómicos, la discontinuidad del acontecer vital, el

desgarramiento de la identidad y sus posibles estabilizaciones, la arquitectura

del delirio y su función, la responsabilidad del loco en su locura y los polos de

las psicosis que predominan o se alternan a lo largo de esa nueva dimensión de

la experiencia a la que convenimos en llamar psicosis o locura» (La invención

de las enfermedades mentales, p. 23).

Además de un destacado estudioso de la psicopatología, especialmente de

las psicosis – otra obra suya es Estudios sobre las psicosis (Grama Editorial,

2008)–, José Mª Álvarez es Doctor en Psicología y especialista en Psicología

Clínica; es también psicoanalista lacaniano, miembro de la Asociación Mundial

del Psicoanálisis, y un clínico comprometido con la asistencia pública. En la

actualidad realiza una intensa actividad clínica y docente en el Hospital

Universitario Río Hortega de Valladolid, donde es Coordinador-tutor de

Residentes. Por otra parte, son conocidas sus aportaciones a la Revista de la

Asociación Española de Neuropsiquiatría, en la que ha realizado una

importante labor de divulgación del pensamiento psicopatológico.

PREGUNTAMOS…

1. … AL ESTUDIOSO DE LA PSICOPATOLOGÍA, APASIONADO POR LA

HISTORIA

¿Cuándo y cómo nace en ti esa pasión que trasmites por la historia de la

psicopatología, por los autores clásicos?

Lo primero de todo fue la pasión, después vino la locura, más tarde la historia,

es decir, los clásicos, y, por fin, la transmisión. Soy hombre de pocas pasiones

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aunque intensas, cada vez más moderadamente intensas, cosa que me ha hecho

más feliz con el paso de los años. Desde que recuerdo, la pasión me acompaña;

la pasión entendida sobre todo como inclinación vehemente hacia algo.

Todo lo que escribimos, de todo lo que hablamos cuando enseñamos,

aunque sean materias muy específicas, todo eso es siempre autobiográfico. Sé

algunas cosas fundamentales de cómo he llegado a ser lo que soy. Me costó

bastantes años de Psicoanálisis, pero mereció la pena, ya lo creo. Mi interés por

la historia surgió ahí, en el diván. Tenía que responderme algunas preguntas

acerca de mi propia historia, un tanto sigular; supongo que como la de casi todo

el mundo.

Respecto a por qué la locura y no otro ámbito del saber, creo que sobre

todo por narcisismo. Alguien que ha marcado mucho mi vida, cuando yo no era

nadie (lo digo en el sentido fuerte del término) me dijo que sería «un genio o un

loco». Es un alivo no ser ni una cosa ni la otra, pero me construí con los ecos de

esa referencia.

Los clásicos de la psicopatología y la locura fueron el tema de mi tesis

doctoral sobre la paranoia. Le dediqué muchos años. Cuando lo recuerdo ahora,

me parece que la escribí en un espacio que mezcla elementos de la consulta de

mi analista y las bibliotecas que visité. En ese espacio pude apuntalar dos pilares

fundamentales. Por una parte, recuperé y recreé la imagen de un padre

elocuente; lo era, es cierto, aunque seguramente menos de lo que necesité creer

para hacerme yo mismo elocuente. Por otra, aún tengo muy presente cómo

quise, con el primer cuaderno que escribí de principio a fin, ser el primero para

mi madre. Debe ser porque no lo conseguí, por lo que escribo libros muy

extensos.

Con todas estas mimbres llegué un buen día a transmitir lo poco que

sabía. Eso me ha hecho muy feliz. Por momentos sigo sin creerme que me

escuchen o lean en serio. Prefiero pensar eso; la soberbia es un pecado

deplorable. Lo hago con pasión porque el Psicoanálisis y la psicopatología son

parte fundamental en mi vida. Es devoción, no obligación. Más que la materia

que se enseña, lo que se transmite es la pasión.

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¿Qué dirías que puede aportar la lectura de los clásicos de la psicopatología al

psicoanalista de hoy?

A mi manera de ver, el estudio de la psicopatología clásica es fundamental para

cuantos se forman en Psicoanálisis, Psicología clínica y Psiquiatría. Lo es porque

contiene una enseñanza directa de las distintas formas de manifestarse el

pathos.

Era bastante habitual que los alienistas pasaran muchas horas en los

manicomios, que algunos incluso vivieran allí con sus familias. Durante los años

que Paul Schreber permaneció ingresado en el manicomio de Sonnenstein,

compartió mesa con su director, el Dr. Guido Weber. La observación de los

enfermos constituía en sí misma una materia fundamental de estudio. Basta con

dar un vistazo a los tratados de entonces, como el de Jean-Pierre Falret (Des

maladies mentales et des asiles d’alienés, 1864), para comprobar que se

dedicaban a esta cuestión muchas lecciones, a veces las más importantes; había

amplísimos volúmenes, como el Manuale di semeiotica della malattie mentali

(1885) de Morselli o los Élements de sémiologie et clinique mentales (1912) de

Chaslin, por entero dedicados a ello; libros de introducción a la clínica

psiquiátrica mediante presentación de enfermos y comentarios de sus dichos,

expresiones, vestimentas y comportamientos, como la Einführung in die

psychiatrische Klinik (1901) de Kraepelin o las Leçons cliniques (1895) de

Séglas, eran habituales. En eso, los clásicos nos han superado

considerablemente. Sin embargo, a medida que fue imponiéndose la mirada

médica sobre la locura y la Psiquiatría se fue haciendo más y más científica, la

observación de enfermos dejó de interesar y el diálogo con los alienados se fue

acallando, hasta convertirse en un mero interrogatorio para conocer la gravedad

del estado mental. Es muy elocuente, a este respecto, el interés que antaño

suscitaron los escritos de los locos, y como, poco a poco –tal como explica Rigoli

en Lire le délire–, esos escritos se devaluaron al convertirse en un mero

instrumento destinado al diagnóstico.

En lo que se refiere a la creación de una semiología clínica y en la

descripción de los tipos clínicos más llamativos, el período más brillante abarca

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todo el siglo XIX y las primeras décadas del XX. Las publicaciones actuales se

nutren de cuanto se escribió entonces. Cuando se desconocen esas referencias

tradicionales, la calidad de las publicaciones pierde enteros y los ensayistas se

enzarzan en discusiones obsoletas. La riqueza del vocabulario que atesoran

aquellas publicaciones y los matices que contienen sus descripciones son, en mi

opinión, muy superiores a los nuestros. Por todo ello, considero que los clásicos

de la psicopatología no pueden reducirse a un mero adorno, como algunos

pretenden para dar lustre a lo que dicen o escriben. Son, por el contrario, la

referencia primera.

Hace muchos años escribí un editorial para la revista Psiquiatría pública,

titulado «Los clásicos, por supuesto». Me sorprendió el debate al que dio lugar,

porque recibí algunas cartas acusándome de anacrónico y cosas así. Me parece

que nuestra historia es demasiado reciente como para pecar de anacronismo,

máxime si se tiene en cuenta que la mayoría de los debates actuales son una

repetición de los que se sucedieron en los años fundacionales de la disciplina, a

lo que hay que añadir que en la actualidad la amplitud de miras es un tanto

estrecha. Piénsese, a este respecto, en ese cajón de sastre que al que llamamos

Trastorno bipolar, el cual se vende como un descubrimiento reciente. Pues bien,

quien haya leído la última edición del Lehrbuch de Kraepelin, la parte referida a

la locura maniaco-depresiva, sabrá de sobra que ya está allí, en toda su

extensión y con todas sus contradicciones internas, ese embrollo del actual

Trastorno bipolar.

¿Cuáles son, según tu opinión, las principales aportaciones del Psicoanálisis a

la psicopatología?

Las principales aportaciones se pueden resumir en dos. Por una parte, las

descripciones aportadas por la psicopatología clásica, acéfalas desde el punto de

vista teórico, sólo alcanzaron a ser explicadas con el Psicoanálisis. Por otra

parte, el Psicoanálisis ha contribuido a la psicopatología psiquiátrica aportando

categorías nunca antes aprehendidas, como los estados límites, los narcisistas,

los “como si”, esto es, categorías que, para ser captadas y formuladas, requerían

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de nuevos espacios y nuevas herramientas teóricas. Ambas contribuciones dan,

en mi opinión, la razón a Foucault cuando sostiene, en su tesis doctoral, que el

Psicoanálisis es el legítimo heredero de la clínica clásica. Trataré de explicarme

con más precisión, señalando las deficiencias de la psicopatología psiquiátrica y

aquellos ámbitos en los que el Psicoanálisis ha realizado sus aportaciones

principales.

Comenzaré por la contribución teórica o explicativa, la primera que he

mencionado. La psicopatología clásica aporta al conocimiento del pathos tres

aspectos fundamentales. En primer lugar, la semiología clínica, esto es, el tesoro

de términos creado para nombrar las distintas manifestaciones que afectan al

sujeto trastonado. Yo diría que ésta es la mayor contribución de la

psicopatología psiquiátrica; conocer esa terminología, advertir sus relieves y

discriminar sus matices me parece esencial para nuestra formación. Opino que

no se habla de la misma manera con un alucinado cuando se tiene presente, por

ejemplo, la descripción clérambaultiana del Automatismo Mental; que tampoco

se aprecia el calado y la relevancia de ciertas experiencias de autorreferencia si

se desconocen las sutiles apreciaciones al respecto de Neisser o Meynert, por

ejemplo. Para nosotros el conocimiento de la semiología es tan esencial como lo

es la anatomía para el cirujano.

En segundo lugar, en materia de nosografía (observación y descripción

aséptica del pathos, lo más objetiva que sea posible) se advierten ciertas

deficiencias, puesto que la observación y la descripción son dependientes de una

teoría; uno observa de acuerdo con lo que le permite su repertorio simbólico, de

acuerdo con sus ideales, con sus filias y fobias, etc. En el terreno nosográfico nos

encontramos lo mejor y lo peor de la psicopatología psiquiátrica. Con respecto a

los delirios crónicos, por ejemplo, Lasègue nos ofrece una insuperable

descripción del surgimiento y despliegue de estos delirios; en cambio, Magnan,

echando mano de una metodología propia de la patología interna, propone un

tipo de delirio crónico magníficamente descrito, pero con el único inconveniente

de que no hay enfermos que se amolden a esa “enfermedad”.

Otro tanto sucede en el terreno de la nosología (intento de explicar o

comprender los modos de enfermar y las diferencias con otras formas posibles).

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También aquí se aprecian propuestas muy variadas y de calidad desigual. En

términos generales, las propuestas explicativas elaboradas por la psicopatología

psiquiátrica se pueden calificar de pobres o muy pobres. Cuando Clérambault

trata de explicar la etiología del Automatismo Mental recurre a “un proceso

histológico irritativo de progresión en cierta forma serpinginosa”; esta hipótesis,

a mi manera de ver, desmerece la enorme contribución descriptiva del

Automatismo.

Como se puede advertir ya, sitúo el origen del Psicoanálisis en el curso de

la historia de la Psiquiatría, precisamente en las incapacidades de la ciencia de

dar cuenta de los hechos que describe y de tratar adecuadamente el malestar del

alma. El Psicoanálisis surge en la grietas del edificio del saber psiquiátrico, en

sus insuficiencias teóricas, en lo que se desdibuja de sus observaciones y en lo

que la mirada médica no puede enfocar; ese territorio oscuro y confuso es el que

ilumina el Psicoanálisis, al aportarle una consistencia teórica y explicativa.

Se entenderá mejor lo que digo con la siguiente ilustración acerca de las

alucinaciones. A lo largo del siglo XIX y primeras décadas de XX se describieron

las alucinaciones con todo lujo de detalles. En ese proceso se advierte con suma

claridad cómo las alucinaciones se separan de otros fenómenos sólo

aparentemente similares, en especial las ilusiones y las alucinosis; se constata

además de qué forma el ámbito visual cede terreno frente al auditivo y verbal;

por último, resulta llamativo también el paulatino desplazamiento desde los

fenómenos más estruendosos y extravagantes a los más discretos y sutiles.

Limitándome a la psicopatología francesa, esa enorme contribución se llevó a

cabo con la ayuda de Esquirol, Baillarger, Séglas y Clérambault. A lo largo de

ciento treinta años, progresivamente, el «visionario» de Esquirol, el

«ventrílocuo» de Baillarger y Séglas, dieron paso a la figura del alucinado por

excelencia, el xenópata u hombre hablado por el lenguaje, descrito por

Clérambault. Todo este proceso culmina con la aguda propuesta de Séglas,

escrita poco antes de morir en su Prefacio al libro de Henri Ey Hallucinations et

délire (1934), según la cual las alucinaciones verbales no constituyen un

apartado de la patología de la percepción; son, por el contrario, una patología

del lenguaje interior. Quienes conozcan los estudios de Séglas sabrán que

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durante todas sus publicaciones anteriores defendió posiciones totalmente

contrarias. Al final, aunque no fue capaz de explicarlo, cayó en la cuenta de que

las alucinaciones y el lenguaje estaban hechos de la misma pasta.

Todo este pequeño rodeo para mostrar que los más brillantes

observadores y retratistas del pathos intuyeron el papel del lenguaje en las

alucinaciones. ¿Pero de qué papel se trataba? La clínica clásica no aportó al

respecto ninguna respuesta. Pero sí lo hizo Freud cuando, desde sus primeros

trabajos, mostró que los síntomas están conformados de acuerdo con las leyes

del lenguaje. Y más aún, en el terreno de la locura y las alucinaciones, Lacan

consiguió trenzar una respuesta cabal a todas esas admirables descripciones de

sus compatriotas. El alucinado, el xenópata hablado por el lenguaje, constituye

la fuente de inspiración de la teoría lacaniana según la cual el lenguaje es

constitutivo del sujeto; de ahí el determinismo simbólico que presidió la

doctrina clásica de Lacan. Hay en el último tramo de la enseñanza de Lacan, sin

embargo, una vuelta de tuerca más: si se admite que el lenguaje es constitutivo

del ser (parlêtre), podría pensarse una dimensión genérica de la xenopatía, una

experiencia común a todos los hombres, a partir de la cual surgiría la nueva

pregunta de por qué no estamos todos locos o por qué no todos experimentamos

el lenguaje como un ente autónomo que nos usa para hablar a través de

nosotros.

Como puede observarse mediante esta ilustración relativa a las

alucinaciones, las aportaciones de la clínica clásica hallan en el Psicoanálisis su

desarrollo más legítimo y su explicación más cabal.

Saco a colación este aspecto del lenguaje porque me permite mostrar otro

punto fundamental. Soy de la opinión de que la mayoría de las construcciones

teóricas elaboradas en el marco de la psicopatología psiquiátrica presentan un

hiato situado entre el paso de la psicopatología a la Psicología general, es decir,

entre lo que caracteriza al enfermo y lo que constituye al sano. Continuando con

el asunto de las alucinaciones, da la impresión de que la psicopatología

psiquiátrica describe con suma precisión la alucinación como alteración

perceptiva y la diferencia de otros fenómenos vecinos, pero trastabilla y pierde

la razón cuando intenta decir qué es la percepción o, mejor aún, por qué la

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alucinación es –como proponía finalmente Séglas– una patología del lenguaje

interior.

Por último, me resta comentar brevemente el hecho según el cual el

Psicoanálisis ha contribuido a la psicopatología psiquiátrica aportando algunas

categorías (estados límites, narcisistas, como si, etc.), categorías que se basan en

la observación y también en la relación (transferencia), asunto este último que

la psicopatología psiquiátrica apenas considera.

A las cuestiones que acabo de apuntar, es necesario añadir la incidencia

directa que tuvo el Psicoanálisis en el mundo de la Psiquiatría, nada más

ponerse éste en marcha. Sobre este particular hay que tener presentes tres

cuestiones de amplio alcance: en primer lugar, el binomio neurosis versus

psicosis se debe sobre todo a Freud; en segundo lugar, el territorio de las

neurosis era, hasta que Freud entró en escena, un auténtico galimatías; por

último, también en el ámbito de la locura, la repercusión de Freud fue decisiva,

como se advierte en el concepto bleuleriano de esquizofrenia.

¿Cómo ves las relaciones entre Psicoanálisis y Psiquiatría hoy? ¿Hasta qué

grado sigue siendo la Psiquiatría «un monólogo de la razón sobre la locura»,

como decía Foucault?

La Psiquiatría no es una; es múltiple. En alguno de sus flancos, el Psicoanálisis y

la Psiquiatría siguen caminando de la mano; eso lo veo todos los días en mi

trabajo. Pero esta hermandad tiende a ser excepcional, al menos en estos

momentos. La Psiquiatría actualmente hegemónica está al servicio de los

intereses económicos de las grandes farmacéuticas. Su futuro, como en cierta

ocasión dijo Germán Berrios respondiendo a una pregunta de Fernando Colina,

será el que interese al negocio de las multinacionales de los psicofármacos. Cada

vez estoy más convencido de que la Psiquiatría se ha enseñoreado de

cientificismo para justificar su silencio con el loco. Por eso, Foucault sigue

teniendo razón al afirmar que la Psiquiatría es «un monólogo de la razón sobre

la locura». Cuando afirma eso en su tesis doctoral, lo que trata de resaltar es la

desaparición –con la entrada en la plaza de las ciencias del discurso

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psiquiátrico– del binómio locura-razón. De manera que la razón se ha impuesto

a la locura, la ha arrinconado y reducido a silencio. Cuando más se afianza esa

separación entre la razón y la insensatez, más se recrudece el repetitivo

monólogo de la enfermedad, esto es, la dimensión mórbida de esa experiencia

tan humana.

Como soy dado a la unión antes que a la discordia, confío en que

Psiquiatría y Psicoanálisis sumen sus fuerzas sin por ello renunciar a sus

esencias. Hay, al menos, dos terrenos de confluencia: la investigación

psicopatológica y la colaboración en materia de terapéutica; también hay

territorios en los que se dan la espalda y mantienen las espadas en alto, como

siempre ha sucedido en nuestra cultura entre los partidarios de las

enfermedades del alma y las del cuerpo, entre los que se toman en serio lo que

dicen los locos y los que piensan que eso son bobadas, como decía Kraepelin.

Para contribuir a la convergencia, los psicoanalistas debemos hablar el lenguaje

de la clínica cuando estamos con clínicos (psiquiatras, psicólogos clínicos,

médicos) y el lenguaje del Otro social, cuando estamos entre la gente de la calle.

¿Hacia dónde va la psicopatología? ¿Cómo valoras el actual momento

histórico de la disciplina?

El estado actual de la psicopatología es alarmante. Creo que vamos

paulatinamente a peor. Por una parte, la enseñanza que se dispensa en la

Facultades y en los Hospitales con los residentes, deja mucho que desear. Cómo

no va a ser alarmante, si todo el saber psicopatológico cabe en un libro (DSM-

IV), incluso en un Breviario.

Si la ocasión es propicia y el paciente consiente, suele acompañarme en

las primeras entrevistas alguno de los residentes recién llegados. Al terminar,

acostumbro a preguntarles sobre el diagnóstico. No fallan. Saben de memoria

hasta el dígito concreto, por ejemplo: CIE-10, F32.9 (Episodio depresivo sin

especificación). Inmediatamente les pregunto por lo que le pasa, de qué sufre

esa persona y por qué sufre de eso; llegados a este punto, no saben qué decir.

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Saben diagnosticar según criterios internacionales, pero no tienen ni idea de

qué le pasa al paciente.

Este hecho refleja con claridad el estado actual de la psicopatología:

aprender a diagnosticar según las taxonomías internaciones es simple; eso se

aprende en una asignatura de la licenciatura. En cambio, la psicopatología no se

limita al diagnóstico y menos aún a diagnósticos basados en ese tipo de

taxonomías estadísticas. La psicopatología debe aportarnos un saber más

profundo y personalizado: saber qué le sucede a determinado sujeto; desde

cuándo y en qué coyuntura apareció o reapareció; a qué se debe que sufra de

eso y no de otra cosa; cuál es la función que desempaña tal síntoma en su

economía mental; cuánto tiene de enfermo y cuánto de sano; en qué se soporta

su relativa estabilidad, es decir, qué puntales no hay que tocar; etcétera.

Poder responder con rigor a estas cuestiones exige mucho tiempo de estudio y

una larga experiencia clínica; pero no todo el mundo está dispuesto a gastar su

tiempo en eso. Toda esa simplificación de psicopatología, ese aplastamiento

hasta reducirla a un mero Breviario, tiene efectos contrastados entre los jóvenes

que están haciendo la especialidad de Psicología clínica o Psiquiatría: cada vez

son más lo que se sienten molestos con lo poco que les aporta hacer una

especialidad tan limitada y unilateral, tan alejada de la reflexión sobre el pathos

y del trato con el doliente. Yo confío en que la histeria y su desafío a los amos del

poder y de saber, empuje de nuevo el péndulo hacia el territorio del alma y del

diálogo con el alienado.

¿Qué balance haces de la aparición del DSM-III en 1980, y de su desarrollo a

través del DSM-IV?

Desde su nacimiento, la Psiquiatría se halla en un proceso de continua

refundación, en un esfuerzo permanente de reconocimiento y equiparación al

resto de especialidades médicas. A mi modo de ver, buena parte de esas

esperanzas se depositaron en el diagnóstico, esto es, en el establecimiento de

taxonomías basadas en signos objetivos. La historia del DSM, analizada desde

este punto de vista, es el intento de acreditación de la Psiquiatría como ciencia

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médica, como una especialidad médica más. Comoquiera que en ese proceso se

ha incurrido en forzamientos y arbitrariedades, el resultado final resulta

paradójico: unos se sienten satisfechos de ver, por fin, cumplido el sueño de

Kraepelin, esto es, de haber transformado el pathos y la locura en enfermedades

mentales naturales; a otros, en cambio, nos llama la atención la falta de rigor

clínico y el exceso de intereses extraclínicos. En este sentido, en 1973, Akiskal se

refería al incremento de los diagnósticos de depresión como una

«seudoepidemia», una «moda» rayana en la esquizofrenia. Desde este punto de

vista, conviene leer el DSM-IV a la par que la novela Monte miseria, de Samuel

Shem.

La historia de los DSM es además la historia de la batalla contemporánea

contra el Psicoanálisis, pues son las categorías clásicas del Psicoanálisis y de la

clínica clásica (psicosis, paranoia, histeria, neurosis obsesiva, etc.) las que han

sido sacrificadas en aras de la cientificidad, pero a riesgo de convertir esas

taxonomías en un artificio tragicómico, en ciencia ficción. Mientras el DSM-I

(1952) y el DSM-II (1968) se nutrían de una reflexión psicodinámica, el primero

mediante la noción meyeriana de «reacción» y el segundo con las nociones de

«neurosis» e «histeria», la ideología de las enfermedades mentales arrasó todas

estas referencias con el DSM-III (1980). Esta taxonomía se debe sobre todo a

Robert Spitzer, un analista renegado. Su propósito era muy claro: describir

entidades naturales. Naturalmente, la osadía no llegó hasta el extremo de hablar

de «enfermedades mentales», término que se encubrió con el eufemismo

«trastornos mentales». De esta manera, Spitzer y el grupo de San Luis

pretendieron devolver definitivamente la Psiquiatría a la Medicina y ningunear

cualquier otra aportación que no encajara en el ámbito de la ciencia. Esa

estrechez de miras ha lastrado el progreso de la psicopatología y de la

terapéutica.

No creo haberme excedido lo más mínimo al enfatizar que la batalla

librada por los ideólogos del DSM-III y del DSM-IV se libraba contra el

Psicoanálisis. El propio Spitzer así lo escribió en 1985 (Archives of General

Psychiatry): «Debido a sus raíces intelectuales en San Luis en lugar de Viena y

con la inspiración proveniente de Kraepelin y no de Freud, el grupo de trabajo,

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se consideró desde el inicio como alejado de los intereses de que aquellos cuyas

teorías y prácticas derivan de la tradición psicoanalítica».

Tampoco debe considerarse extremado el hecho de hablar de

artificialidad al analizar los criterios que subyacen en esa taxonomía. Basta con

informarse de qué tipo de intereses mediaron para extraer la homosexualidad

del catálogo de trastornos; o a qué intereses obedeció la creación del Trastorno

de estrés postraumático. En fin, la lista es muy amplia pero la ideología es

siempre la misma.

En el proceso de elaboración del DSM-V parece que se imponen criterios

dimensionales. Si la ampliación paulatina del número de trastornos ha

contribuido a menguar la responsabilidad subjetiva, haciendo del hombre

contemporáneo un ser cada vez más débil y dependiente, la «patologización»

del hombre mediante la extensión ilimitada de las categorías dimensionales

apunta en la misma dirección: cuantos más enfermos, más tratamientos, es

decir, más negocio. Qué lejos estamos de aquel mundo que nos precedió, en el

cual alguien como Séneca le escribía a su amigo Lucilio: «Te he prohibido

deprimirte y desfallecerte» (Carta 31).

Según parece, si en el DSM-V se impone esa visión dimensional y

continuista, la psicopatología seguirá perdiendo enteros. Cuanto más se

generalicen y extiendan los trastornos, cuanto más territorio se les adjudique,

mayor será la imprecisión. Bastará con dos o tres diagnósticos para encasillar a

todos los pacientes; quizá, con poner en todas las historias clínicas Trastorno

bipolar, sea suficiente. Esta tendencia recrudece dos problemáticas

tradicionales. En primer lugar, se desecha el criterio por excelencia de la

psicopatología: la distinción entre cordura y locura, es decir, entre neurosis y

psicosis. En segundo lugar, si el saber psicopatológico se ha construido

mediante el establecimiento de diferencias –en especial, la oposición de unos

tipos clínicos a otros y la discriminación de los signos morbosos–, el hecho de

meterlo todo en grandes sacos adecuados a los tipos de psicofármacos, no

parece que sea una apuesta por la Psicología patológica.

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Tú que has estudiado los textos clásicos, ¿qué diferencias fundamentales

destacarías en las formas de expresión del sufrimiento mental desde entonces

hasta ahora? ¿Qué influencia te parece que tiene la cultura actual en la

expresión de la locura? ¿Qué nuevas demandas, qué nuevas patoplastias o qué

«nuevos» trastornos llaman tu atención y observas como especialmente

condicionados por los cambios socioculturales?

Estas preguntas son muy agudas, pero temo que mi contestación no esté a su

altura. Recientemente Fernando Colina y yo escribimos un amplio artículo, aún

inédito, titulado «Origen histórico de la esquizofrenia e historia de la

subjetividad», en el cual proponenos algunos argumentos favorables al origen

histórico de la esquizofrenia. En ese texto planteamos dos posibilidades a la

hora de analizar las variaciones del pathos a lo largo de la historia: una se centra

en los cambios que afectan a un trastorno concreto; otra, más amplia y

ambiciosa, pretende diferenciar entre aquellas alteraciones que han estado

presentes desde tiempo inmemorial (melancolía, excitación, paranoia, histeria,

fobia, obsesión, etc.) y aquellas otras que parecen haber surgido en determinado

momento histórico (esquizofrenia o automatismo mental). De la primera

hallamos en la histeria un ejemplo incomparable: un fondo de insatisfacción

intemporal e inmutable adquiere expresiones distintas en función de las figuras

del saber y del poder a las que se interpele. Respecto a la segunda posibilidad,

nos parece que la esquizofrenia (automatismo mental) tiene su origen en la

modernidad con la aparición y desarrollo de la ciencia y la jubilación de Dios,

hechos que produjeron una profunda transmutación de la subjetividad, cuya

expresión más reveladora son las voces (alucinaciones verbales).

Los textos de los autores del siglo XIX y primeras décadas del XX

describen cuadros que perviven hoy día, quizás de forma más atenuada en su

expresión. Digo quizás porque también puede ser que –más bien me inclino por

esto último– en la actualidad, merced al desarrollo de la psicopatología y del

Psicoanálisis estemos en condiciones de aprehender fenómenos muy sutiles

pero relevantes. Eso sólo es posible si se dispone de una lente, es decir, de una

teoría, que amplifique la escucha y la observación. Con todo esto voy al hecho de

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que estamos en mejores condiciones, a la hora de diagnosticar una psicosis

discreta, por ejemplo, que las que tuvo en su tiempo Leuret cuando escribió

sobre la «locura lúcida».

Lo que acabo de apuntar es únicamente para resaltar que la escucha y la

observación son teórico-dependientes. Hoy disponemos de una teoría

psicopatológica muy superior a la que tuvieron nuestros clásicos. Pero también

es verdad que en la actualidad ni se observa ni se habla con los pacientes, como

sí se hacía entonces. A muchos especialistas se les podría imputar que «no ven

pacientes», más bien son los pacientes los que les ven a ellos a lo largo de la

mañana.

Como decía antes, estamos en un momento de la historia en el que se

tiende a la debilidad, la dependencia y la molicie. Filósofos, sociólogos y

psicoanalistas coincidimos en destacar la devaluación de las figuras de

autoridad, de esos referentes que han servido de guía a nuestros antepasados,

con todos los inconvenientes que eso acarreaba. En la época victoriana, en la

que vivió Freud, la neurosis era el resultado de la renuncia al goce. Los valores

sociales, el Otro social, promovían la renuncia a la satisfacción en aras de vivir

conforme a ideales virtuosos. Eso está muy bien, desde luego, aunque no resulta

tan evidente que nos haga más felices. A este respecto, parafraseando el título de

dos obras de Sade, podemos sacar a colación «las desdichas de la virtud» y «las

prosperidades del vicio», para señalar con ello que la renuncia y la asunción de

la civilización y de la cultura no garantizan la felicidad; tal es lo que propone

Freud en El malestar en la cultura: «El precio del progreso cultural debe

pagarse con el déficit de felicidad». Dicho en otros términos: cuanto más se

renuncia, cuanto más se quiere satisfacer al superyo, más exigente se vuelve

éste, como si de un glotón insaciable se tratara. Además, a mayor renuncia,

mayor culpabilidad; la liberación que cabría esperar de la renuncia no sólo no se

produce, sino que se recrudece la culpabilidad. Por eso evocaba el título de las

obras del Marqués de Sade. Pues, según este parecer, da la impresión de que los

más infelices son los buenos ciudadanos.

En la época de Freud, incluso la satisfacción debía ocultarse y estaba mal

visto mostrar de lo que uno gozaba. Hoy sucede todo lo contrario, como

TdP – Entrevista a José María Álvarez

desgraciadamente se comprueba al escuchar todos esos testimonios obscenos

que inundan la programación de la televisión. Sin embargo, aunque los tiempos

cambien y la expresión del pathos varíe, la pulsión está ahí, monótona y acéfala.

Y, como sabemos, la pulsión siempre consigue la satisfacción aunque no le

agrade al sujeto. Por eso Lacan, en Televisión, afirmó, de forma un tanto

provocativa, que, desde el punto de vista de la pulsión, «el sujeto es feliz».

Como es natural, en la clínica actual tiene especial importancia el tipo y

las maneras de gozar del hombre de hoy. Si algo caracteriza las formas de gozar

actuales es su alejamiento del lazo social. La división subjetiva, la falta, la

insatisfacción, esto es, la fuente del deseo parece obturada por el sinnúmero de

objetos de satisfacción de los que la técnica nos provee y renueva a diario;

objetos, al fin y al cabo, que funcionan como tapón de la castración pero que nos

hacen más débiles. Este hecho se observa con una claridad palmaria en el

terreno de las relaciones que establecen los jóvenes: al suprimirse el cortejo, la

seducción, es decir, el tiempo necesario para que la inquietud o la angustia

fragüe el deseo y le dé consistencia, lo que sobreviene es un paso directo al goce.

De esa forma, cuanto más se cortocircuita el deseo y el amor, cuanto más rápido

se accede al goce, mayor es la insatisfacción y la desesperación; por tanto, mayor

es el empuje a repetir ese tipo de comportamientos, entre cuyos resultados se

observa esa debilidad y molicie de la que hablaba.

Creo que ese tipo de goce autístico, ese dar la espalda al otro, está en la

base del aumento de los síntomas sociales, el consumo de drogas, las adicciones

a cualquier objeto o sustancia, las patologías del acto. Con razón, Lacan

denominó a esta época «la era del niño generalizado». Lo terrible es que por no

hacerse responsable de su goce, el sujeto tampoco inventa ninguna otra ruta de

satisfacción que pase por el otro y lo mantenga en el mundo saludable aunque

insatisfactorio del deseo.

Quizás por todo esto (la devaluación del Nombre-del-Padre y el auge de

las formas autísticas de goce), lo que escuchamos en las consultas contrasta, en

algunos casos, con los historiales clínicos de Freud. Da la impresión de que

muchos sujetos se mantienen permanentemente en la queja, sin construir un

síntoma consistente. Como sabemos, para tratarse y poder curarse es necesario

TdP – Entrevista a José María Álvarez

construir un síntoma y rectificar la posición subjetiva, esto es, asumirse como

sujeto que participa en el drama en el que se ha metido. En este punto hallamos

a día de hoy numerosas dificultades.

Por otra parte, junto a este tipo de sujetos, a diario nos encontramos con

las neurosis de siempre y con las psicosis que describieron los clásicos. Con

respecto a las formas de presentación de la psicosis, también se observa, me

parece, una atenuación de la expresión sintomatológica. Junto a la

esquizofrenia, la paranoia y la melancolía, cada vez tratamos más psicóticos

discretos o «normalizados», término que empleo a propósito puesto que

muchos de ellos se sostienen en una hipernormalidad que pasa desapercibida.

¿Piensas que el biologicismo, la concepción naturalista de las enfermedades

mentales, está ganando terreno en la Psiquiatría actual? En el momento

actual, ¿cómo valoras la dialéctica entre la patología de lo psíquico y la

Psicología de lo patológico, que en otro momento representaron la obra de

Kraepelin y la de Freud?

Sí, desde luego que ha triunfado la patología de lo psíquico, el positivismo y los

ideales naturalistas de las enfermedades mentales. Nosotros, por el momento,

hemos cedido mucho terreno en esta pelea desigual. En estas circunstancias,

nuestro compromiso con el Psicoanálisis, con la clínica stricto sensu, es el arma

más eficaz. Si queremos avanzar, es necesario que recuperemos, ampliemos y

mejoremos el lenguaje de la clínica. Hay tipos de síntomas, pero «hay una

clínica» –decía Lacan en «Introducción a la edición alemana de un primer

volumen de los Escritos»– que es anterior al discurso psicoanalítico. Nuestra

compromiso implica conocer esa clínica y desarrollarla. Pero nuestro progreso

se producirá en la medida en que seamos capaces de atender y de explicar lo

que no entra en el «tipo», es decir, lo que es más singular de cada uno.

Soy optimista. Lo manifestaba antes cuando comentaba que ya resuena

un cierto ruido proveniente del malestar ante la medicalización global y el canto

a la irresponsabilidad. Si la histeria frustró los sueños de compresión

alumbrados por la Medicina y la Neurología, si la histeria fue la puerta de

TdP – Entrevista a José María Álvarez

entrada a esa «otra escena» en la que se edificó el Psicoanálisis, también ella

terminará por poner en un brete a este nuevo amo del saber y del poder. Porque

basta con que haya una figura que se arrogue un saber o que tenga a gala

ostentar un poder, para que el sujeto histérico le demuestre su impotencia.

Tú has reivindicado la participación y responsabilidad del loco en su locura.

¿Puedes comentarnos algo al respecto? ¿Cómo te parece que esto se traduce en

la manera de tratar a los pacientes psicóticos?

Los pacientes psicóticos están locos pero no son tontos. Tenemos razones

basadas en la clínica para defender la participación y responsabilidad del loco

en su locura. Los psicóticos son más rigurosos que nosotros. Por eso, cuando se

trata de la responsabilidad subjetiva, es frecuente que ellos la reclamen. Los

ejemplos al respecto son numerosos, pero conviene tener presente el de Louis

Althusser, tal como lo narró en su autobiografía El porvenir es largo.

Considerar que el sujeto es responsable, esté o no loco, es confiar en su

capacidad de reequilibrio. Por supuesto, no estoy hablando de la

responsabilidad penal; eso es asunto de la Justicia. La responsabilidad subjetiva

es la condición necesaria de cualquier tratamiento psíquico. ¿De qué se ha de

curar alguien que no tiene ninguna relación con lo que goza o sufre?

Se trata de un asunto ideológico, por supuesto. Si echamos una mirada a

la historia de la clínica, comprobaremos que Pinel confiaba en la curación de los

locos, razón por cual se las ingeniaba como podía con el tratamiento moral. Si

confiaba en la curación era porque consideraba al alienado como un loco

parcial, de manera que la alienación jamás se apoderaba completamente de él,

ni siquiera en los momentos más álgidos de la locura maníaca; así se expresa en

el Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, cuando

escribe a propósito de un enfermo: «[…] gozaba, por lo demás, del libre ejercicio

de su razón; aún durante sus paroxismos, respondía directamente a lo que se le

preguntaba, sin advertirse ninguna incoherencia en sus ideas, ni señal alguna de

delirio, y conocía íntimamente incluso todo el horror de su situación, […]». De

manera que para Pinel siempre había un grano de razón en el alienado, pero por

TdP – Entrevista a José María Álvarez

eso confiaba en que se podía curar. Con la implantación del modelo de las

enfermedades mentales, la locura parcial es negada y con ello se recrudece el

nihilismo terapéutico. Freud recupera todos esos aspectos (la locura parcial y la

responsabilidad del loco) cuando propone su tesis sobre el delirio como intento

de reequilibrio.

Considerar a un sujeto responsable es dotarlo de capacidad de responder

o de rendir cuentas de sus decisiones y sus elecciones, de sus actos y sus dichos,

lo que implica que puede poner cuidado a la hora de decidir, pues él es el único

dueño. Con los locos este asunto tiene especial interés porque, como ya decía,

son especialmente rigurosos. El que las cosas no importen o que por una vez se

pueda transigir, todo ese barullo con el que nos entrampamos los neuróticos le

resulta al loco despreciable, falto de dignidad y de rigor. Lacan, en su tesis

doctoral, mostró con mucha precisión los efectos salutíferos del castigo y la

asunción de la responsabilidad subjetiva. Tan bien le sentó a Aimée esto que,

cuando Lacan fue a visitarla a la cárcel después de intentar acuchillar a la actriz,

ya no deliraba; el delirio había caído y sollozaba.

Por otra parte, es necesario tener en cuanta que cuando algún loco mata o

lo intenta no lo hace por estar loco, sino porque a su patología mental se asocia

también la maldad, ese kakon del que hablaron hace ochenta años, entre otros,

Jacques Lacan, Paul Guiraud y Constantin von Monakow; pero ahí estamos en

el terreno de la ética. La psicopatología y la patología ética no van siempre

juntas. Los psicóticos, como cualquiera, pueden ser malos o buenos, listos o

tontos.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

2. … AL PSICOANALISTA LACANIANO

¿Qué te llevó al Psicoanálisis? ¿Por qué la opción de una formación lacaniana?

¿Cómo te formaste como psicoanalista? ¿Quiénes fueron tus maestros?

¿Cuáles son tus autores de referencia?

Entré en el Psicoanálisis por la puerta grande: estaba angustiado y consulté con

un analista. Antes de esto, como discurso, el Psicoanálisis ya me interesaba y

había leído sobre todo a Freud. Me gustaba estudiar y me interesaba la locura,

así que me relacionaba con algunas personas que me aproximaron a los círculos

psicoanalíticos lacanianos. Desde los veinte años comencé a frecuentarlos; en

esos años, aún no había terminado la Licenciatura. Lacan causaba un atractivo

poderoso en nosotros. Además de la fascinación que me produjo un escrito suyo

titulado «De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis»,

lo que más me gustaba de Lacan era la actualización que realizaba de Freud y las

múltiples referencias al mundo de la cultura, la filosofía, la lingüística, la

antropología, las matemáticas y la topología. Eso, junto con la omnipresente

TdP – Entrevista a José María Álvarez

reflexión sobre la locura y las amistades que fueron surgiendo, me reafirmaron

en mi opción inicial.

De mi formación psicoanalítica lo más importante fue el análisis con

Vicente Palomera. Sin ese análisis creo que no hubiera llegado a ser lo que

quería ser. También estudié, me licencié y me doctoré. Pasé muchas horas en lo

que entonces se llamaba la Biblioteca Freudiana de Barcelona. Durante años fui

a casi todas las actividades, a diario. Era el centro de mi vida. En el aprendizaje

de la clínica psicoanalítica me ayudó mucho los tres años de la Sección clínica de

Barcelona, por entonces situada en la Clínica Quirón. Yo ya vivía en Valladolid,

pero viajaba de continuo para analizarme y asistir a la docencia de la Sección

clínica.

Además de Freud y de Lacan, al psicoanalista que más leo es a Jacques-

Alain Miller. Admiro su capacidad de transmitir de forma rigurosa y sencilla las

cuestiones más enrevesadas. No sé qué habría sido del Psicoanálisis lacaniano

sin Miller. Soy poco amante de lo rebuscado. Por eso leo y escucho a Miller.

En cuanto a los maestros, considero a Fernando Colina mi maestro. Lo

fue y lo sigue siendo. Antes de conocerlo en persona, lo había leído. Con él

coincidí en la pasión por la locura. Quiso el destino, ayudado por mi empeño,

que termináramos trabajando juntos. Desde hace casi veinte años, en el Centro

de Salud Mental, tenemos las consultas separadas por un tabique. Colina es

para mi un maestro a la vieja usanza, alguien a quien se respeta, con quien se

dialoga y a quien se tiene por amigo. Me ha enseñado muchas cosas sobre los

locos, sobre la cultura antigua y, sobre todo, reanima mi pasión por el saber.

¿Cuál te parece que es la importancia de Lacan en la historia del

Psicoanálisis? ¿Podrías resumirnos cuáles son, según tu criterio, las

aportaciones fundamentales de la obra de Lacan?

Como decía anteriormente, de todas las contribuciones que Lacan ha realizado

al Psicoanálisis la mayor es, en mi opinión, su actualización a las problemáticas

del hombre de nuestros días. Durante años, Lacan enseñó y escribió sobre los

textos freudianos. A partir de los años sesenta, con el Seminario Los cuatro

TdP – Entrevista a José María Álvarez

conceptos fundamentales del psicoanálisis, Lacan suelta de la mano a Freud y

comienza a inventar. A partir de entonces, Lacan se vuelve cada vez más

lacaniano. Su enseñanza gira una y otra vez sobre sus propios conceptos, los

enfoca desde perpspectivas distintas y los enriquece. El énfasis que otrora había

puesto en lo simbólico cede paulatinamente terreno frente a lo real, desde

donde formaliza el grueso de sus aportaciones: el objeto a, el sinthome, el goce y

la clínica borromea.

En el ámbito de la técnica, la práctica de las entrevistas preliminares y las

sesiones de tiempo variable, su doctrina de la transferencia como Sujeto-

supuesto-saber o la interpretación como medio-decir bajo la forma del enigma o

la cita son aspectos característicos de la clínica lacaniana. Desde un punto de

vista general, Lacan ha aportado una reflexión muy novedosa sobre el estatuto

del analista, la naturaleza de su deseo, la lógica que sostiene su posición y la

ética en la que se afirma su acto, el acto analítico.

En el terreno de la psicopatología, de una concepción estructural según la

cual existen tres estructuras clínicas, cada una de ellas definida por un

mecanismo genérico, el último Lacan dio una vuelta de tuerca con la clínica de

los nudos. Si con la clínica estructural se proponía una perspectiva discontinua,

esto es, una independencia entre neurosis, psicosis y perversión, con la clínica

borromea se avista una visión continuista, en la cual la pregunta apunta a

indagar qué es lo más particular de cada uno y qué es lo que permite a

determinado sujeto mantenerse equilibrado o reequilibrado. Desde este punto

de vista, Lacan se interesó por James Joyce y dedicó uno de sus último

Seminarios (El sinthome) a averiguar si estaba loco o, para ser más preciso, a

desentrañar qué es lo que le permitió a Joyce no desencadenar una psicosis

clínica.

Desde luego, la obra de Lacan es inseparable de la investigación de la

psicosis y el trato con el loco. Sus grandes aportaciones, en especial las que

atañen al goce y lo real, derivan de la clínica de la locura. En este sentido se

puede afirmar que la perspectiva lacaniana se nutre sobre todo de la enseñanza

de los locos y de las experiencias de la psicosis.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

¿Qué texto o qué textos recomendarías (de Lacan o de otros autores ) a alguien

que desee introducirse en la obra de Lacan?

Conforme a lo que acabo de apuntar, a los que estén interesados en la locura les

recomiendo comenzar con el Seminario Las psicosis. Así lo hago con los

residentes. En él se encuentran numerosas referencias a la clínica clásica, a la

función del delirio y, a medida que se suceden las lecciones, Lacan comienza a

dar forma a su noción de forclusión del Nombre-del-Padre. Naturalmente, ese

Seminario está inspirado en las dos obras sobre la psicosis más importantes que

se han escrito. En primer lugar, Hechos memorables de un enfermo de los

nervios, del profesor de psicosis Paul Schreber; en segundo lugar, los

comentarios que Freud le dedicó en sus Puntualizaciones psicoanalíticas sobre

un caso de paranoia… A quienes no les mueve el interés por la psicosis, les

propongo que lean el Seminario Las formaciones del inconsciente, a la par que

El chiste y su relación con lo inconsciente, de Freud; a partir de los comentarios

sobre el famillonario, el Seminario va dando forma a la lógica de la castración y

la significación del falo, culminando con nueve lecciones antológicas sobre el

deseo y la demanda en las neurosis.

Creo que para introducirse en la obra de Lacan, el mejor libro que se

puede recomendar hoy día es Introducción a la clínica lacaniana (Gredos,

2006), de J.-A. Miller. Esta obra se puede completar con los tres volúmenes del

mismo autor, recientemente publicados con el título Conferencias porteñas

(Paidós, 2009-10). Para los interesados en la psicosis, es muy útil el libro de

Jean-Claude Maleval La forclusión del Nombre del Padre (Paidós, 2002); para

los que quieran adentrase en cuestiones técnicas, antes que cualquier otro, el

libro de Domenico Cosenza Jacques Lacan y el problema de la técnica en

psicoanálisis (Gredos, 2008) satisfará con creces su curiosidad y les aportará

unos sólidos fundamentos del quehacer psicoanalítico.

¿Cómo ha evolucionado el Psicoanálisis lacaniano desde la muerte de Lacan?

TdP – Entrevista a José María Álvarez

La obra de Lacan está en continuo movimiento. La mayor parte de sus

Seminarios no se había editado mientras Lacan vivía. Eso implica que, a medida

que se editan, son objeto de estudio pormenorizado. Las líneas fundamentales

de la orientación lacaniana derivan de la enseñanza de Miller, en especial del

Curso que año tras año dicta en París; asimismo, de los distintos Encuentros

internacionales del Campo freudiano.

En el momento actual existe un gran interés por desarrollar las últimas

contribuciones relativas al síntoma desde la perspectiva real, es decir, la que

sirve al goce; al enfatizarse esta perspectiva, ceden terreno otras, como la

relativa al sentido del síntoma y su desciframiento. De una u otra forma, en el

fondo, todos los lacanianos tratamos de dar alguna solución a la articulación

entre lo simbólico y la libido, entre el inconsciente y la pulsión. Estos son, en fin,

los dos grandes pilares –la sexualidad y las formaciones del incosciente– en los

que Freud asentó su doctrina; la cuestión es cómo se articulan.

Como decía antes, en el momento actual resulta decisivo que sepamos

cómo conjugar los dos grandes modelos de Lacan, el de las estructuras clínicas y

el de la clínica de los nudos. La tendencia a desechar lo antiguo y abrazar lo

nuevo es muy tentadora. Pero en este caso hay que tomarse un tiempo y

comprobar cuánto da de sí la nueva clínica de Lacan, la cual sólo barruntó, a

diferencia de la clínica estructural, que alcanzó un completo desarrollo.

¿Han influido otras aportaciones y escuelas en su desarrollo (del Psicoanálisis

lacaniano) de manera significativa?

Cualquiera que lea los Seminarios o los escritos de Lacan comprobará que son

continuas las referencia a otros psicoanalistas, de quienes comenta sus casos o

sus textos. Creo que Melanie Klein, pese a las notables divergencias, le ha

servido de inspiración, en especial en la noción de imago y en el carácter

posterior de la formación del yo con respecto a la relación de objeto.

Así como Klein parece haberle influido e inspirado, los desarrollos de

Anna Freud y los de la Ego psychology se hallan a una considerable distancia de

Lacan. En cualquier caso, su referencia omnipresente fue Freud. Sus reflexiones

siempre se inspiraban en Freud, a quien volvía una y otra vez.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

¿Qué autores actuales de orientación lacaniana destacarías?

Por encima de cualquier otro, a Jacques-Alain Miller. Aprecio mucho también

las aportaciones de Serge Cottet, precisamente por ese toque freudiano que

atesoran y que tanto me gusta. En materia de psicosis, leo con gusto a Jean-

Claude Maleval y a François Sauvagnat; también a Colette Soler.

Entre los colegas de habla hispana, aprecio como docentes y

conferenciantes a Manolo Fernández Blanco y a Vicente Palomera. Leo con

agrado a Miquel Bassols, escriba sobre el tema que sea, porque me gusta su

estilo expositivo. Cuando tengo que preparar algún texto o conferencia, suelo

consultar lo que ha escrito sobre ese particular Vilma Coccoz. Mi amigo Pepe

Eiras me ha enseñando muchas cosas; tiene un don especial para la clínica y

nunca doy nada a la imprenta sin que él lo haya leído. Chus Gómez también me

ilumina, en nuestras continuas conversaciones, sobre la buena posición para

escuchar y hablar con los locos. Del otro lado del Atlántico, admiro en especial a

Roberto Mazzuca.

¿Qué autores (psicoanalistas) no lacanianos te interesan más?

Me interesa Winnicott, desde luego. De los más antiguos, Abraham, también

algunas cosas de Ferenczi; Tausk me parece muy sagaz. Por mi inclinación hacia

a la psicosis, además de los estudios de Federn, he estudiado cuanto se ha

escrito en el entorno de la Chesnut Lodge, en Rockville, Maryland, en especial a

Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann y Harold Searles.

Naturalmente, entre la formación que impartimos a los residentes, una

parte importante consiste en el estudio de las grandes contribuciones de los

psicoanalistas. Les solemos recomendar, cuando empiezan, que lean los

historiales clínicos de Freud y las Conferencias de introducción al psicoanálisis,

además del Tratado de psiquiatría de Henri Ey o Los estudios psiquiátricos.

Les resulta muy útil al principio, lo que motiva de continuo comentarios y

debates, el libro de Jean Bergeret La personalidad normal y patológica.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

Cuando van avanzando, fuera del ámbito lacaniano, solemos debatir sobre los

estudios de Kohut (el que prefiero es Los dos análisis del Sr. Z), Kernberg (sobre

todo Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico), y Melanie Klein y sus

estudios sobre las posiciones esquizo-paranoide y depresiva.

¿Para cuándo el segundo volumen de Fundamentos de psicopatología

psicoanalítica?

Lo siento. No habrá un segundo volumen. Fue un esfuerzo tan inmenso que no

quiero repetir. No deseo de ninguna manera consumir las noches y los días

mirando una pantalla de ordenador y desatendiendo otros asuntos ahora más

importantes. Han pasado ya unos años, pero aún recuerdo que quedé tocado del

esfuerzo. Fueron cuatro años en los que no había más que Fundamentos…

¿Cómo ves el estado del Psicoanálisis en Castilla y León? ¿Y en España?

El estado actual del Psicoanálisis en Castilla y León no se puede entender sin

tener presente el papel que ha desempeñado en su historia el Hospital

Psiquiátrico Dr. Villacián de Valladolid. Aunque no es ésta la única referencia a

considerar, como después indicaré, sí merece la pena que se la valore en su justa

medida. Si nos remontamos tres décadas atrás, el Villacián fue una de las puntas

de lanza de la reforma psiquiátrica en España. Además del compromiso con la

asistencia pública comunitaria, lo característico del Villacián y del Colectivo

Villacián –nombre con el que se nos reconocía a quienes trabajábamos allí– era

su raigambre psicoanalítica, cosa que se manifestaba en la orientación clínica y

en la formación que se impartía a los residentes. Al parecer, hicimos bien el

trabajo y el manicomio se cerró. Hace unos años, la Administración nos

desplazó a un hospital general, el Hospital Universitario Río Hortega, donde se

ha trasladado nuestra Unidad de hospitalización y los servicios docentes; por lo

demás, la mayoría del Colectivo Villacián seguimos trabajando en los barrios, en

los distintos Centros de Salud Mental.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

No quiero extenderme mucho al respecto, pero se puede afirmar que el

Río Hortega (y antes el Villacián) es, seguramente, el único hospital docente

español en el que la formación impartida es fundamentalmente psicoanalítica.

En nuestras conferencias de los viernes, abiertas al resto de trabajadores del

hospital, los invitados son sobre todo psicoanalistas o especialistas que tienen

una orientación psicoanalítica. Tal es así que los asistentes ajenos a nuestra

disciplina, los curiosos que se acercan a escuchar, piensan que la Psicología y la

Psiquiatría son psicoanalíticas, que esa es la orientación principal o quizás la

única.

El hecho de que se haya asentado y desarrollado esta orientación, de que

cada vez más realicen aquí rotaciones residentes de otros hospitales de España y

otros lugares del mundo, se debe sobre todo a Fernando Colina, el último

director del manicomio Villacián y actual Jefe de Servicio de Psiquiatría del Río

Hortega; se debe también, seguramente, al compromiso tácito de trabajar por

un bien común y a la buena amistad que Colina y yo mantenemos desde hace

muchos años. Nosotros somos las cabezas más visibles de ese Colectivo y los que

nos encargamos de la mayor parte de la formación de los residentes en

Psiquiatría y Psicología clínica.

Además de esto, fuera del ámbito sanitario e institucional, he sido muy

afortunado al coincidir con Fernando Martín Aduriz, actual consejero de la

Escuela Lacaniana de Psicoanálisis. Trabajamos en buena armonía, nos

tenemos por amigos y lo pasamos bien. Los dos coordinamos el Instituto del

Campo Freudiano en Castilla y León y llevamos el timón del Psicoanálisis en

nuestra Comunidad. Creo que el éxito depende de varios factores. Por una parte,

nuestra buena relación; a mi edad las cosas se hacen por ganas y por amistad.

Por otra, no entramos en competencia ni en tonterías narcisistas, con lo cual lo

que es bueno para mí también lo es para él y viceversa. Aunque tenemos estilos

muy contrastados, ambos coincidimos en la preocupación por los jóvenes que se

acercan al Psicoanálisis; les dedicamos tiempo y tratamos de contagiarles

nuestro entusiasmo. Con el grupo de psicoanalistas procuramos sacar lo mejor

de cada uno, les damos un lugar y somos respetuosos con sus diferencias.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

Lo cierto es que aquí el Psicoanálisis no está mal visto, incluso se puede

afirmar que el Psicoanálisis en Castilla y León goza de buena salud. Dentro de

las actividades que convocamos anualmente, hace unos días comencé un curso

de extensión universitaria titulado Amor, deseo y goce. Siete lecciones de

introducción al psicoanálisis. Había más de cien inscritos. Creo que esto dato

habla por sí mismo.

El estado del Psicoanálisis en España parece que comienza a gozar de

buena salud. No hemos estado a la altura de la revolución freudiana. Pero confío

en los jóvenes.

Algo hemos hecho mal los psicoanalistas para tener que dedicarnos ahora

a recuperar un terreno que perdimos. Eso nos concierne a todos, lacanianos,

kleinianos o lo que sea. Mientras seamos marginales es bueno que

permanezcamos unidos. Después, cuando salgamos a flote, ya tendremos

tiempo de diatribas.

¿Cuál te parece que es la especificidad de la teoría lacaniana sobre la

psicopatología de la psicosis?

De manera sintética, lo primero que se puede decir, en mi opinión, es que la

doctrina lacaniana se inspira de manera directa en la experiencia psicótica. Sus

conceptos más originales, en especial el goce y lo real, derivan de ahí. Además,

las aportaciones de Lacan al conocimiento de la psicosis están perfectamente

articuladas con la clínica clásica; de hecho, constituyen la explicación por

excelencia a las descripciones realizadas por los grandes nombres de la

psicopatología.

Dicho esto, dentro del pensamiento lacaniano se pueden distinguir dos

grandes modelos nosológicos. El primero se articula en referencia a las

estructuras clínicas, es decir, los invariantes universales en los que se expresa el

pathos; el segundo, arraigado en una perspectiva más nominalista, tiende a

despejar la esencia peculiar de cada sujeto, lo que le es más particular.

Con respecto a las estructuras clínicas o «estructuras freudianas» –como

las denominó Lacan–, es necesario señalar que ellas (neurosis, psicosis y

TdP – Entrevista a José María Álvarez

perversión) se conforman en función de mecanismos psíquicos específicos

(represión, Verdrängung; forclusión, Verwerfung; renegación, Verleunung). A

mi manera de ver, se trata de una concepción psicopatológica muy original,

tanto en sus vertientes nosológica como nosográfica. En ella se define los

trastornos psíquicos como organizaciones estables y precozmente cristalizadas.

En ningún caso se trata de una concepción determinista, al estilo de las

enfermedades mentales que suceden sin contar con el sujeto. Por el contrario, la

elección y la ejecución del mecanismo genérico depende del sujeto, el cual

pretende enfrentar la castración echando mano de una defensa que conformará

su organización psíquica de forma definitiva. Por tanto, en esta concepción se

encumbra la responsabilidad subjetiva, de una manera tal que la clínica y la

ética constituyen aspectos hermanados e indisociables. Al respecto resulta

ejemplar la afirmación de Lacan, tomada de la intervención «Acerca de la

causalidad psíquica» (1946), en las Jornadas psiquiátricas de Bonneval, en la

que situó la causalidad de la locura en relación a «una insondable decisión del

ser».

En lo que atañe a la psicosis o estructura psicótica, ese mecanismo

defensivo genérico, específico e inherente es la Verwerfung o forclusión, del

cual surgen las distintas variantes o tipos clínicos: paranoia, esquizofrenia,

melancolía y excitación, además de las psicosis normalizadas o discretas y las

psicosis que permanecen sin desencadenar. La raigambre freudiana de estas

consideraciones es evidente. El propio Freud había observado, a propósito del

Hombre de los Lobos, lo distinta que era la defensa ante la castración cuando el

mecanismo empleado era la Verdrängung (represión) o cuando era la

Verwerfung (rechazo radical): «eine Verdrängung ist etwas anderes als eine

Verwerfung», es decir, «una represión es otra cosa bien distinta a un rechazo».

También Freud explicita de qué manera, al fracasar la defensa, se produce un

retorno de lo que se reprimió o rechazó (forcluyó); eso está ya en sus primeras

contribuciones psicopatológicas, esas obras maestras que nos acercan a la

trastienda de la subjetividad. En el primero de sus escritos sobre las

neuropsicosis de defensa (1894), ya advierte que el psicótico emplea una

modalidad defensiva mucho más enérgica y radical, la cual consiste en que el Yo

TdP – Entrevista a José María Álvarez

desestima o rechaza (verwirft) tanto la representación intolerable como su

afecto, comportándose como si esa representación jamás hubiera comparecido.

La opción de esta defensa tan radical implica el refugio en la psicosis: «El yo se

arranca de la representación insoportable con un fragmento de la realidad

objetiva, y en tanto el yo lleva a cabo esa operación, se desase también, total o

parcialmente, de la realidad objetiva».

Si dedico tantas palabras a esto es porque le atribuyo más importancia

que a los posteriores desarrollos. Estos últimos, ni siquiera habrían sido

intuidos de no ser que la locura (y la neurosis) se hubiese considerado el efecto

de una defensa accionada por el sujeto.

Con todas estas mimbres y otras provenientes de la lingüística de las

formaciones del inconsciente, Lacan asoció la Verwerfung al significante

Nombre-del-Padre, de manera que lo característico de la psicosis es la

forclusión del significante Nombre-del-Padre, pilar en el que se asienta el

registro simbólico.

Aunque lo expondré de forma apresurada, de estos rudimentos se pueden

extraer las características de este modelo clásico de psicosis elaborado por

Lacan en los años cincuenta, en el cual se explican con suficiente hondura los

fenómenos prodrómicos, las coyunturas del desencadenamiento y la

estabilización (sobre todo la que se consigue mediante el trabajo delirante); en

este modelo, los trastornos del lenguaje adquieren un valor patognomónico en

la semiología del cuadro clínico. En primer lugar, se trata de un modelo basado

en la discontinuidad, esto es, en que existe un antes y después de la crisis o

desencadenamiento. En segundo lugar, este desencadenamiento, sobrevenido

por el fracaso de la metáfora paterna, implica un nuevo reajuste de los tres

registros de la experiencia subjetiva (Simbólico, Imaginario y Real),

desencadenamiento que se produce en coyunturas vitales muy particulares en

las que se pone de relieve el fracaso del Nombre-del-padre, su inconsistencia

radical. En tercer lugar, previamente al desencadenamiento, el clínico puede

advertir –en ocasiones de forma muy clara– la presencia de ciertos fenómenos

elementales, los cuales indican el trasunto psicótico de ese sujeto y dan pistas

sobre el tipo de locura que pudiera llegar a desarrollar. Por último, siguiendo el

TdP – Entrevista a José María Álvarez

paradigma de la psicosis de Schreber, el delirio aporta (o puede aportar) una

función de reequilibrio y estabilización.

De manera gráfica, este modelo estructural de psicosis –en mi opinión, el

más potente que se ha elaborado por cuanto conjuga a la perfección la

semiología clínica con la doctrina explicativa– puede representarse con la

metáfora del taburete al que le falta una de sus patas; Lacan lo menciona en el

Seminario III: Las psicosis. El sujeto puede permanecer sentado, es decir,

estable de por vida, para lo cual se fuerza a adoptar algunas posturas un tanto

rígidas e incómodas; pero cuando se le presenta una coyuntura un tanto

delicada, lo que suele suceder es que se desequilibre y caiga. Partiendo de esta

imagen, se pueden situar algunos de los conceptos antes expuestos: hay algo

esencial para el equilibrio del sujeto que falta de entrada (el significante del

Nombre-del-Padre); sin disponer de ese significante, el sujeto puede

mantenerse estable echando mano de determinados forzamientos

(identificaciones imaginarias, síntomas fóbicos y conductas de prevención,

amplificación de la parafernalia obsesiva y control ritualizado de la vida, etc.);

pero cuando el sujeto se enfrenta a una coyuntura comprometida (noviazgo,

relación sexual, paternidad, vicisitudes laborales, etc.) en la que necesariamente

tiene que servirse de esa pata ausente (ese significante fundamental), se

produce una desestabilización o desencadenamiento, un antes y un después en

su existencia.

El modelo borromeo es distinto, como ahora intentaré mostrar. En todo

caso, antes conviene aclarar lo que entendemos por nudo borromeo y la utilidad

que nos dispensa. Se trata de un nudo constituido por tres aros enlazados de

una forma tal que, si se separa cualquiera de ellos, los otros dos se sueltan al

instante; tomado de la topología combinatoria, Lacan asimiló sus tres registros

(Simbólico, Imaginario y Real) a esos aros anudados que, en tiempos, habían

servido de blasón a la familia Borromi. Una primera comparación del nudo de

tres aros con la metáfora del taburete (imágenes que pueden servir al

principiante para introducirse en la lógica de estos modelos) nos indica que este

segundo modelo parece destinado a mostrar la gran variedad de tipos de

consistencia o equilibrio que pueden darse en los sujetos, las múltiples

TdP – Entrevista a José María Álvarez

posibilidades de que un sujeto con una falla en el anudamiento Real-Simbólico-

Imaginario pueda mantenerse equilibrado (sin desencadenar una psicosis), por

ejemplo mediante la creación de un cuarto nudo, esto es, la invención de un

síntoma, por ejemplo.

El modelo en cuestión corresponde a las últimas elaboraciones de Lacan

y entraña ciertas complicaciones pues está aún en fase de desarrollo. Estas

complicaciones son evidentes si se tiene en cuenta que, a diferencia de la locura

ejemplar de Schreber, la inspiración proviene en este caso de Joyce. A diferencia

de la gran psicosis schreberiena y de la solución delirante que construyó, la

locura de Joyce es muy discreta y el remedio que encontró es tan particular que

sólo le sirvió a él. Se trata de un modelo continuista en el que se enfatizan las

distintas modalidades de reequilibrio o suplencia. En este caso, el determinismo

de lo simbólico, con el Nombre-del-Padre a la cabeza, es desplazado en favor del

goce, de las formas singulares de gozar. De esta manera se pone el acento en los

casos raros, los inclasificables, los que están en las fronteras, en los límites o en

los litorales, esos casos que, frente a los grandes locos de siempre, pasan

desapercibidos porque son locos que no lo parecen.

De la clínica de las estructuras a la de los nudos se produce un

importante cambio doctrinal. Este cambio se puede sintetizar, aún pecando de

precipitación, de la siguiente manera: hasta los años ’70 Lacan consideraba que

R-S-I, los tres registros de la experiencia, se mantenían unidos y articulados,

cada uno con sus características, bajo el predominio de lo simbólico; a partir de

ahí, propone que esas tres dimensiones más que solidarias son discordantes, de

manera que pueden anudarse aunque no es necesario que se anuden. Así, la

investigación psicopatológica se enfoca a averiguar qué hace que determinado

sujeto permanezca equilibrado, qué tipo de anudamiento le permite mantenerse

más o menos estable, qué función estabilizadora le aporta determinado síntoma

o apoyatura. En fin, esta clínica borromea implica una atención muy especial a

la relación entre el cuerpo (imaginario), el verbo (simbólico) y el goce (real), a

las distintas posibilidades de que estos tres registros permanezcan anudados

entre sí o mediante otros nudos suplementarios.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

Se trata, por tanto, de una clínica más sutil y discreta si se la compara con

los grandes tipos clínicos descritos por la psicopatología clásica y explicados por

la clínica de las estructuras. A mi manera de ver, este modelo de los nudos podrá

adquirir la consistencia teórica y la utilidad clínica que tiene la clínica

estructural sólo si conseguimos dotarlo de una semiología clínica que permita

aprehender, clasificar e interpretar las experiencias que el sujeto trasmite en sus

dichos.

Tú has desarrollado un modelo unitario de psicosis, expuesto tanto en La

invención de las enfermedades mentales como en Estudios sobre las psicosis.

¿Podrías decirnos algo de él, aunque sea muy brevemente? ¿Puedes decirnos

algo de las nociones en las que se basa, nociones que has investigado en los

últimos años: ¿Certeza? ¿Discontinuidad? ¿Fenómenos elementales? ¿Polos de

la psicosis? ¿Función del delirio?

Los modelos psicopatológicos deben supeditarse al trato con el doliente y

ajustarse al rigor de las expresiones del pathos. Según esto, a un psicoanalista le

conviene elaborar una Psicología patológica que le posibilite intervenir,

mediante la palabra, en el malestar. Eso implica, también cuando se trata de la

psicosis, que el sujeto no quede abolido por la enfermedad, es decir, que

conserve, aún estando loco, su responsabilidad y disponga de la capacidad de

rectificar o de maniobrar en el drama que ha construido. Por tanto, el modelo

apropiado, el que conviene a la terapéutica psíquica, es el de la locura parcial,

esto es, el que encumbra al sujeto en la posición de agente de su locura y, por

ello, también lo considera agente y participante de su curación.

El modelo que planteo en el último capítulo de La invención de las

enfermedades mentales es el resultado una larga elaboración. Quien lo lea con

atención se dará cuenta de que se inspira en la locura del Dr. Schreber; de ahí

surgen los aspectos esenciales: la discontinuidad, la certeza, el fenómeno

elemental, la función estabilizadora del delirio y la visión unitaria de la psicosis.

Es un caso tan ejemplar que contiene prácticamente todo el repertorio de

experiencias psicóticas. Pero lo más importante que aporta su magisterio, tal

TdP – Entrevista a José María Álvarez

como Freud descubrió, es que es el propio sujeto Schreber quien maniobra y

realiza cada movimiento, sea para precipitarse en el abismo o para trabajar

delirando en pos de su restablecimiento.

Soy partidario de la discontinuidad porque es lo que observo en mis

pacientes. Siempre hay un antes y un después, una crisis o ruptura, sea en la

esquizofrenia o en la paranoia. De ello nos advierten algunos autores clásicos

con todo lujo de detalles, por ejemplo Lasègue al describir los delirios de

persecución. Desde un punto de vista lógico conviene distinguir dos tiempos en

la edificación de cualquier psicosis: el primer tiempo se concreta en el vacío de

significación o experiencia enigmática; el segundo se caracteriza por las

distintas respuestas que el sujeto perplejo pueda construir.

Ahora bien, ¿qué es lo genuino de la locura? Desde luego, si hay algo

inherente a la locura es la certeza; más aún, una certeza que no se puede

compartir, de ahí gran parte de la soledad esencial del psicótico. Nietzsche, en

Ecce homo, lo dice con rotundidad cuando afirma que no es la duda la que

vuelve loco al hombre, sino la certeza; y lo mismo podemos extraer de las

palabras del Premio Nobel John Forbes Nash, uno de los más destacados

profesores de psicosis: «Me sentía como un profeta que vagaba solo por el

mundo, alguien que tenía una gran verdad que transmitir pero que no

encontraba ningún interlocutor».

La trabazón de la psicosis y la certeza se pone de relieve no sólo en los

grandes fenómenos, como la alucinación o el delirio, sino también en los más

discretos o elementales, es decir, en ese conjunto de manifestaciones

minimalistas que nos orientan en el diagnóstico y en la dirección de la cura.

Tanta importancia le concedo a la certeza, sea como axioma del delirio o como

experiencias de certeza, que me atrevería a calificar de «psicóticos» a aquellos

sujetos que han experimentado, experimentan o pueden llegar a experimentar

determinadas vivencias genuinas e inefables, todas ellas caracterizadas por una

certeza que no pueden compartir con nadie y que comanda todos los

movimientos de su vida. Si se admite este supuesto, una comunidad de

experiencias conjuntaría todas las posibles formas de presentación de la

TdP – Entrevista a José María Álvarez

psicosis, sean clásicas o actuales, más locas o más discretas, lo parezcan o no lo

parezcan.

Podemos preguntarnos también a qué se debe que alguien pueda albergar

dudas o creencias, mientras que algunos sujetos, en determinados ámbitos de su

experiencia, están bajo la égida de la certeza. Por supuesto, esos hechos guardan

una relación consustancial con el mecanismo que los origina, la Verwerfung o

forclusión; de ahí deriva esa cualidad de ser vividas como reales, verdaderas,

referidas y ensambladas al sujeto. Es necesario tener presente que del

mecanismo de la Verwerfung surgen dos dimensiones que actúan de forma

sincrónica: por una parte, el sujeto no se reconoce autor de eso que rechaza de

forma radical; por otra, esas representaciones que no han entrado en el proceso

de la simbolización le retornan, siendo experimentadas como proviniendo de

otro lugar pero aludiéndole, pues al fin y al cabo son sus propias

representaciones. En ese sentido se puede afirmar que todas las experiencias de

la certeza son testimonios de primera mano o efectos primigenios del

mecanismo causal que constituye la estructura psicótica.

También de Schreber deriva la concepción de los polos de la psicosis. En

síntesis, propongo que se puede entrar en la psicosis por varias puertas:

melancolía, paranoia o esquizofrenia. En muchas ocasiones, con algunos

pacientes a los que conocemos bien, sabemos incluso la puerta por la que

entrarán en la locura: cuando prevalecen los fenómenos elementales del tipo de

la autorreferencia enfermiza, lo más seguro es que el sujeto abra la puerta de la

paranoia, puesto que ya existe un Otro detrás de las experiencias de

autorreferencia; en cambio, los fenómenos de fragmentación del pensamiento y

ruidos en el cuerpo, es decir, todos los fenómenos del Pequeño Automatismo

clérambaultiano, ya nos advierten de que, si se abre alguna puerta, esa será la de

la esquizofrenia o automatismo mental.

Paul Schreber, el profesor de psicosis, me inspira también para proponer

una concepción unitaria de la psicosis, esto es, la posibilidad de transición de un

polo a otro, de que el psicótico que busca reequilibrarse pueda desplazarse por

las distintas polaridades que permite la estructura. Esta concepción es contraria

a la visión de las enfermedades mentales como entidades independientes, al

TdP – Entrevista a José María Álvarez

estilo de Kraepelin. También se opone a aquellas propuestas favorables a la

Einheitspsychose (psicosis unitaria), como la de Griesinger o la de Llopis,

porque en ellas es el organismo el que determina la causa, la evolución y la

terminación de la enfermedad. En el fondo, con este proyecto trato de alentar la

confianza en el loco y en las posibilidades que tiene, a menudo con ayuda, de dar

con algún tipo de estabilización. Estoy de acuerdo en que existen locos más

esquizofrénicos, otros más paranoicos y otros más melancólicos. Desde luego,

así es. Pero el modelo de las enfermedades psicóticas independientes me parece

demasiado rígido y limita las opciones del sujeto; es un modelo determinista en

el que el sujeto sólo cuenta en tanto que pasivo.

Por otra parte, me parece más acorde con los hechos clínicos el modelo

de los polos de la psicosis y la concepción unitaria de la psicosis. Partiendo de

esa referencia, podemos explicarnos las numerosas variaciones y transiciones

que se sucedan en el curso de la psicosis entre los polos del humor y de la razón,

o viceversa, sin tener que recurrir a ese engendro psicopatológico llamado

«patología dual». Por lo demás, la perspectiva unitaria favorece y consolida el

binomio esencial de cualquier proyecto psicopatológico, es decir, la oposición

entre neurosis y psicosis. También permite adoptar una distancia prudente

respecto a la proliferación de nosografías demasiado apresuradas y cambiantes,

las cuales, más que suponer un progreso, indican la confusión reinante y los

intereses extraclínicos que hay detrás.

Este tipo de concepciones facilita además una mejor aprehensión de la

estructura en su conjunto, al tiempo que perfila las posibles oscilaciones

comandadas por cada sujeto particular entre los polos de la razón (esquizofrenia

y paranoia) y del humor (melancolía y excitación). Schreber, como decía, es el

gran abanderado de la psicosis única: entró en el mundo de la locura por la

puerta de la melancolía, pero se recuperó; al cabo de unos años, presentó un

brote esquizofrénico en toda regla, de cual paulatinamente se reequilibró

mediante un delirio paranoico. En fin, me parece más fiable y riguroso Schreber

que Kraepelin.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

Tu libro La invención de las enfermedades mentales termina con estas

palabras:

El análisis del delirio nos enseña que detrás de esas ideas, tan

raras como amadas, alguien bracea para aferrarse a la vida.

“Nadie por sí mismo tiene fuerzas para salir a flote –escribió

Séneca-. Precisa de alguien que le alargue la mano, que le

empuje hacia fuera”. Nuestro cometido consiste en tenderle la

mano e indicarle la buena dirección adonde dirigir sus

esfuerzos.

¿Puedes explicitar más estas últimas palabras? ¿Cuál te parecen que deben ser

los objetivos de un psicoanalista al tratar a un paciente psicótico?

Con la cita de Séneca me proponía señalar varios aspectos. En primer lugar,

enfatizar que dentro de cada psicótico existe un sujeto que trabaja con ingenio

para restaurar el universo existencial que se ha hecho pedazos con la entrada en

la locura. En segundo lugar, reafirmar que el quehacer autoterapéutico del loco

requiere, a menudo, de la presencia y compañía de un clínico que dirija y

module esas tentativas. En tercer lugar, la mano que les tendemos a los

náufragos de la locura, la transferencia, es con diferencia el agarradero más

consistente a partir de cual dirigir las operaciones de rescate. Por último, al

evocar a Séneca he querido mostrar la intemporalidad del drama humano,

donde la locura es su fracaso más estrepitoso.

Por lo demás, el tratamiento psicoanalítico de la psicosis es un asunto

que está en plena renovación e invención, aunque ya disponemos de cierta

experiencia y conocemos mejor las características de la estructura psicótica.

¿Qué puede hacer un psicoanalista con un psicótico? A esta pregunta no

puedo responder de una forma sistemática, echando mano de un Vademecum

ad hoc. Espero, algún día, terminar un proyecto en el que estamos empeñados

Pepe Eiras y yo, un libro sobre el tratamiento psicoanalítico de la psicosis. Por el

momento me limitaré a ciertos apuntes.

Considero que un psicoanalista puede intervenir en la psicosis de

múltiples manera, no sólo mediante un tratamiento propiamente psicoanalítico.

TdP – Entrevista a José María Álvarez

Los analistas que trabajamos en instituciones sabemos que nuestras

intervenciones no se limitan al especio de la consulta. Muchas veces son más

decisivas las que suceden en el pasillo, en la sala de espera, en la calle o las que

se atienden por teléfono. De entrada, el psicoanalista debería de estar lo

suficientemente formado como para saber qué es lo que le conviene a tal sujeto

en determinado momento, es decir, qué tipo de intervención realizar de acuerdo

con la coyuntura y la situación subjetiva del paciente. A veces se consiguen

estabilizaciones duraderas dando la puntada en el desgarrón que conviene. No

es más que eso.

Trato con un hombre adulto desde hace más de diez años, alguien que

vino a consulta empujado por toda la familia. Se sentaron frente a mí, él, su

mujer y los hijos. Me dijo que su mujer bebía, que estaba muy insoportable, que

no le dejaba dormir por los ruidos que hacía con las botellas. Mientras decía

esto, la mujer y los hijos me hacían gestos para indicarme que eso era falso, que

quien estaba enfermo era él. Así y todo, le eché un bronca sonora a la mujer

delante de todos y la recriminé sobre la bebida. Salieron todos consternados de

la consulta, excepto él, a quien recomendé que viniera a verme y que más valía

que él tomara el tratamiento psicofarmacológico si quería dormir y

tranquilizarse. Volvió al cabo de dos semanas y era otro. Estaba apaciguado,

volvía a pasear por las calles, entraba de nuevo en los bares, le llevaba la compra

a la mujer. En fin, nada de aquel delirio relacionado con su cónyuge. Lo que no

se explicaba era cómo, tomando él las pastillas, le hacían efecto a la mujer, que

había dejado de beber y ya no era una borracha. Algo de su goce insufrible

relativo a la mujer se había atenuado y reubicado. Sólo eso, ya no deliraba

porque no necesitaba delirar.

A lo que estamos obligados cuando tratamos con locos es a conocer los

movimientos y posibilidades que permite la estructura psicótica y las

experiencia inefables del psicótico. También, es necesario que estemos al tanto

de la inversión característica de la transferencia psicótica, lo que debe contribuir

a contrabalancear la propensión hacia la erotomanía o persecución de la

transferencia del loco. Asimismo, nuestras intervenciones deben tomar el

TdP – Entrevista a José María Álvarez

camino contrario al de la búsqueda de sentido o de significaciones ocultas; más

bien, se orientan hacia un vaciado y relativización.

Mencionando únicamente estas apreciaciones, se advertirá que estamos

en las antípodas del tratamiento clásico de los sujetos neuróticos. Así es, ni

echamos mano de la interpretación ni del diván, ni siquiera del Sujeto-supuesto-

Saber de la transferencia, pues si alguien sabe, si alguien tiene una certeza, ese

es el psicótico; muchas veces no somos más que «secretarios del alienado»,

como decía Jean-Pierre Falret y Lacan teorizó.

Debemos, además, asumir un compromiso distinto, seguramente más

estrecho y consistente, pues para el psicótico la presencia del analista (del

clínico) es asunto de vida o muerte. Pensemos al respecto cuántas veces alguno

de nuestros pacientes nos llama por teléfono, sin decir una palabra, sólo para

asegurarse de que estamos vivos, con lo cual su vida deja de estar en riesgo. En

verdad, hace falta un cierto arrojo y mucho entusiasmo para tratar con locos.

Pues de los psicóticos que hoy hemos atendido por primera vez, muchos de ellos

se jubilarán con nosotros; siempre y cuando ellos nos consideren a la altura,

claro.

Otros no, entran y los dejamos ir porque así lo creemos conveniente. En

este último supuesto entra un hombre de unos cuarenta años al que recibí en

una ocasión en el Centro de Salud Mental, remitido por el cardiólogo, quien no

veía gran cosa que explicara sus dolores, «aunque algo tenía, pero sin

importancia». Ese hombre no tenía ningún interés en hablar conmigo, pero me

pareció evidente que hablaba un «lenguaje de órgano» característico de la

esquizofrenia. Le recomendé que volviera al cardiólogo porque, como él decía,

«algún día darán con lo que me pasa». Llevaba años así y supuse que seguiría de

la misma manera, en ese equilibrio que le aportaba la tendencia asintótica.

¿Acaso podía hacer yo algo más efectivo que ese remiendo que él ya se había

fabricado?

Desde luego, lo que buscamos con el psicótico es favorecer algún invento

que sirva de estabilizador, cosa que muchas veces está muy alejado del sentido

común o de lo que la familia y la sociedad esperan. Una de las cosas más

complicadas, que lleva mucho tiempo aprender, es averiguar no sólo qué hace

TdP – Entrevista a José María Álvarez

enfermar a tal sujeto sino qué le hace reequilibrarse. En este punto son muy

necesarias las entrevistas preliminares, sean cuantas sean; resulta

imprescindible hacer una buena «historia de su vida», como dicen los alemanes,

de manera que podamos saber algo de lo que a ese sujeto le estabiliza y algo de

lo que le desestabiliza. Esas son dos claves esenciales para indicar la dirección a

seguir o para bordearla.

Por lo demás, es obvio que con el psicótico no vale la pena cuestionar su

certeza. Pero sí vale la pena cuestionarle acerca de cómo sabe él eso, que es muy

distinto a poner en tela de juicio su convicción. Es también evidente, cuando se

tiene cierta experiencia, que hay delirios que van bien y otros que sólo añaden

más horror. Los que van bien, esto es, los que contribuyen a la estabilidad son

sobre todo de dos tipos: unos procuran un aplazamiento –a veces indefinido–

de la realización de esa violencia esencial del Otro; otros son los tendentes a la

consecución de algún tipo de reconciliación, entendimiento o pacto con el

perseguidor, salutífero resultado que consiguen algunas creaciones delirantes,

como la conseguida por Paul Schreber.

Con respecto al uso de psicofármacos (neurolépticos) en el tratamiento

de la psicosis, naturalmente estoy a favor, siempre y cuando se usen

adecuadamente y procurando administrar las dosis mínimas posibles, asunto

que más vale pactar con el loco cuando está a la altura del rigor que le

suponemos. Los neurolépticos desempañan una labor importante en los

momentos críticos, pero cuando se emplean en el marco de un análisis, sobre

todo deben favorecer que el paciente pueda hablar y relacionarse mínimamente.

Como son tranquilizantes mayores, esos medicamentos contribuyen a reducir la

angustia. Por lo que parece, los neurolépticos son más eficaces cuanto mayor y

más grande es la fragmentación inducida por el brote esquizofrénico, es decir,

con las formas de psicosis dominadas por la xenopatía del lenguaje y del cuerpo.

No puede decirse lo mismo de la melancolía delirante o de la paranoia, tipos de

psicosis asentadas en un axioma delirante al que el fármaco no hace la menor

mella. Por otra parte, es necesario tener presente que los neurolépticos inducen

en ocasiones una desvitalización tan profunda, que el sujeto, deprimido

severamente, se encuentra en riesgo de un paso al acto suicida. El psicopatólogo

TdP – Entrevista a José María Álvarez

sabe muy bien que esos estados depresivos no son una nueva enfermedad que

sobreviene a la paranoia o a la esquizofrenia, una patología dual; sabe muy bien

que no son el curso natural de la psicosis. Por el contrario, sabemos con claridad

que arrasar la capacidad de pensar mediante drogas repercute, de forma directa,

en esa profunda desvitalización.

En las Unidades de Rehabilitación se usan a menudo programas

cognitivo-conductuales destinados a la realización de tareas, pues a falta de

deseo, al psicótico se le quiere poner en marcha a base de cometidos.

Posiblemente ahí ese tipo de terapéuticas tenga su interés. Pero me resulta

difícil imaginar un terapeuta cognitivo-conductural dirigiendo el tratamiento de

un psicótico.

¿Qué papel te parece que debe jugar la atención a la familia del paciente

psicótico en tratamiento y cómo entiendes que debe ser esa atención?

No tengo experiencia en ese campo. Lo que pueda decir al respecto son

vaguedades sacadas de algunas lecturas.

3. … AL CLÍNICO COMPROMETIDO CON LA ASISTENCIA PÚBLICA

TdP – Entrevista a José María Álvarez

¿Cómo ves la evolución de los equipamientos de salud mental públicos en tu

comunidad? ¿Hasta qué punto los enfoques economicistas y los criterios de

gestión están interfiriendo en el trabajo clínico?

Lamentablemente es así. Los Centros de Salud Mental, la Unidades de

Hospitalización, de Rehabilitación, los Hospitales y Centros de Día, las

Comunidades terapéuticas, en fin, cualquier dispositivo está a merced de la

Administración; eso como mal menor, porque cuando la financiación es

privada, las cosas no suelen pintar bien. En nuestra Comunidad hemos vivido,

en mi opinión, una época dorada. A medida que los equipos de salud mental

maduraron en experiencia, la relación con los médicos de Atención primaria

(fuente de la mayor parte de derivaciones a los C.S.M.) fue agilizando nuestro

trabajo: se seleccionaba mejor las derivaciones; el uso que ellos hacían de los

psicofármacos era muy correcto y sólo cuando los pacientes no mejoraban tras

un primer tratamiento, nos los remitían a Atención especializada. Por otra

parte, estábamos en contacto telefónico directo, con el médico de guardia y los

psiquiatras de hospitalización. Bastaba levantar el teléfono y decir: «Fulano, te

envío a Mengano porque tiene un subidón terrible. Sería mejor ingresarlo.

Llámame más tarde y me dices». La mayoría de nosotros conocíamos a casi

todos los pacientes, porque llevábamos muchos años trabajando en los mismos

sectores, y casi todos somos funcionarios de carrera, con lo cual había una gran

estabilidad de las plantillas.

Creo que la reforma psiquiátrica logró aquí cotas muy elevadas de eficacia. Pero

las cosas cambiaron hace unos años, cuando se reestructuraron las áreas

sanitarias y cerraron el manicomio Villacián. La Unidad de hospitalización se

trasladó al nuevo Hospital Universitario Río Hortega. No sé cómo la

Administración no se da cuenta de que un loco no es alguien que tiene que estar

encamado, sino que necesita espacio. En el manicomio, los ingresados jugaban a

futbolín, fumaban, veían la tele o salían al patio; el que estaba un poco

hipomaníaco, echaba unas carreras y tan a gusto. Cuando hace unos meses se

realizó el traslado de los ingresados del Villacián al nuevo Hospital, un paciente

nuestro, el primero en llegar a las nuevas instalaciones, dijo: «Esto está muy

TdP – Entrevista a José María Álvarez

bien, pero no para nosotros, los locos. Esto está bien para que curen cuando te

haces una herida o si te tienen que quitar una verruga».

Afortunadamente no estamos muy presionados, como sucede en otras

Comunidades, con el uso de protocolos, tiempos de citas, duración de consultas.

Yo hago lo que me parece mejor con cada paciente; es lo que lo hacemos la

mayoría. Hay pacientes que vienen sin cita, cuando tienen una urgencia

subjetiva; pasan varias veces a la semana, a veces ni siquiera entran en la

consulta, te ven por el pasillo, te saludan, ven que estás por allí y se van tan

tranquilos. Por naturaleza soy poco amigo de protocolos. Lo hago a mi estilo,

pero jamás me ha parecido que desatiendo o atiendo peor por no ritualizar mi

forma de trabajar. De momento la Administración no nos ha atornillado

demasiado, cosa que agradecen los paciente. Hace poco, una enfermera que vino

a sustituir a la nuestra para poner los neurolépticos depot, dijo, un poco

asustada: «Estos enfermos están todos muy locos. Nunca había visto a los

psicóticos hablar tanto. Del Centro que vengo, pasan el tiempo en silencio y

están todos atontados».

¿Qué presencia tiene el Psicoanálisis en la asistencia pública de tu comunidad?

Como he dicho antes en varios momentos, el Psicoanálisis tiene aquí una fuerte

impronta en la sanidad pública. Es el principal referente en nuestras prácticas y

el modelo fundamental a transmitir a los estudiantes y residentes de Psicología

Clínica y Psiquiatría. Me atrevería a decir que el último bastión del Psicoanálisis

en las instituciones sanitarias somos nosotros. Pero ya no estamos tan solos.

Con ese movimiento que llamamos La Otra Psiquiatría, un grupo de amigos

que trabajamos en instituciones públicas, estamos reconquistando terreno…

¿Cómo te parece que se puede cuidar la salud mental del equipo de salud

mental, en particular los que se dedican a atender a pacientes psicóticos?

Todos sabemos que la calma de los manicomios es proporcional a la

tranquilidad de quienes allí trabajan; en los Centros de Salud Mental sucede

TdP – Entrevista a José María Álvarez

algo parecido, aunque a menor escala. Nosotros, en ninguno de los Servicios,

participamos en grupos o reuniones destinadas a serenarnos. ¿Qué hacemos? Yo

amo lo que hago; en realidad sólo hago lo que quiero. Hablamos, hablamos

mucho de los pacientes, mientras tomamos un café, cuando vamos de viaje; la

locura y los pacientes forman parte de nuestras vidas, están incorporados a

nuestra familia. Cuando Colina y yo salimos con los residentes, lo habitual es

hablar de tal o cual paciente, al que últimamente le pasa algo que acabamos de

entender. Ese es nuestro principal tema de conversación; el nuestro y el de los

residentes.

En la asistencia pública catalana se están desarrollando Programas sobre

atención y prevención a las psicosis incipientes. Si los conoces, ¿qué opinión te

merecen?

Nosotros no aplicamos ese programa. En mi opinión, el diagnóstico de psicosis

antes de una crisis psicótica siempre puede dar lugar a engaños. Por otra parte,

es cierto que el conocimiento de la microfenomenológía clérambaultiana y todo

ese pequeño universo de fenómenos elementales que anteceden el brote, dan

muchas pistas. Pero hay que andar con cuidado y ser prudentes.

Trataré de explicarme. La mayor seguridad respecto a un diagnóstico de

psicosis la proporciona la crisis, su huella de identidad. Cuanto más nos

alejamos de ese momento álgido, mayor es la posibilidad de equivocarnos. Un

clínico experimentado no suele errar en este tipo de diagnósticos, siempre y

cuando existan manifestaciones genuinas de psicosis, tal como las acredita la

semiología clínica.

El caso es que también sabemos que hay muchas psicosis cuyas

manifestaciones son discretas, incluso dan la impresión de una

«hipernormalidad». Aquí las cosas comienzan a complicarse. Se necesita mucha

experiencia y estar bien orientado por la teoría; eso es lo fundamental. También

mucha experiencia se requiere para darle a determinado fenómeno raro el rango

de fenómeno elemental psicótico. Eso implica un amplio conocimiento de la

semiología, a la que de continuo debemos contribuir. En el momento actual,

TdP – Entrevista a José María Álvarez

nuestro reto consiste en traducir a la semiología clínica las rarezas (respecto al

cuerpo, al lenguaje y a la relación con los otros) de muchos sujetos que nos

consultan hoy día.

Pero hay que ser extremadamente cautos. Si no lo somos, acabaremos

viendo psicóticos por doquier. Estoy totalmente en contra de la generalización

del diagnóstico de psicosis y de ampliar sus fronteras. Todas las categorías de

nuestra clínica son artificiales. Los límites los colocamos a conveniencia, en

unos casos a conveniencia de la observación y de la teoría, en otros a

conveniencia de la industria o las compañías de seguros. Por eso quiero llamar

la atención sobre ese tipo de programas, porque pueden estar al servicio de

intereses espurios. Si no recuerdo mal, hace tres lustros comenzó una campaña

de ese tipo en EE.UU y Australia, donde dos de los más potentes laboratorios

que comercializan neurorolépticos quisieron hacer el agosto promocionando la

detección temprana de psicóticos, a los que inmediatamente se ponía en

tratamiento médico. Este es el problema. Por tanto, si estamos del lado de los

locos, debemos ser sumamente cautelosos para situarnos a la altura de su rigor.

Por último. Tú tienes una importante trayectoria como editor. Últimamente

has publicado junto a Fernando Colina y Ramón Esteban una colección de

textos clásicos de psicopatología, Los alienistas del Pisuerga, en la Editorial

Ergon. Los tres primeros números son: ‘Las locuras razonantes’, de Paul

Sérieux y Joseph Capgras; ‘Delirios Melancólicos: Negación y Enormidad’,

que contiene una selección de textos de Jules Cotard y una monografía

completa de Jules Séglas; y ‘Memorias’, de Emil Kraepelin. ¿Cúal es el próximo

libro de la colección? ¿Qué nuevos proyectos editoriales tenéis?

Dentro de un par de semanas se publicará La histeria antes de Freud, con textos

de Gilles de la Tourette, Briquet, Charcot, Lasègue, Falret, Colin, Kraepelin,

Bernheim y Grasset. Como todos los de esta colección, se trata de una edición

crítica con múltiples anotaciones a pie de página y una amplia introducción. El

próximo año nos hemos comprometido a la edición de dos volúmenes más:

Enrico Morselli (Manual de semiótica de las enfermedades mentales) y Jules

TdP – Entrevista a José María Álvarez

Séglas (Lecciones clínicas).

Me gustaría, para despedirme, mostraros mi agradecimiento y desearos

suerte para el cabal desarrollo de esta revista electrónica. Me llena de

satisfacción comprobar cómo las cuatro ideas que tengo, convertidas en libros o

expuestas en conferencias, pueden alcanzar alguna resonancia. Pero me

satisface más darme cuenta de que han sido entendidas en los justos términos

que me animaron a lanzarlas al aire. Por eso, os muestro mi gratitud por esta

entrevista. A veces, de lo que se escribe en soledad obra el milagro de la

compañía.

Libros publicados por José Mª Álvarez:

Estudios sobre las psicosis, Grama, 2008.

La invención de las enfermedades mentales (edición revisada y

ampliada), Gredos, 2008.

Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (junto a Ramón

Esteban y François Sauvagnat ), Síntesis, 2004.

Libros publicados en la colección Los alienistas del Pisuerga de la Editorial

Ergon:

Las locuras razonantes de Paul Sérieux y Joseph Capgras

Delirios Melancólicos: Negación y Enormidad de Jules Cotard y

Jules Séglas

Memorias de Emil Kraepelin

TdP – Entrevista a José María Álvarez

La histeria antes de Freud de Gilles de la Tourette, Briquet, Charcot,

Lasègue, Falret, Kraepelin y otros.

Entrevista a José María Álvarez

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