«La responsabilitad Política de los analistas y de los trabajadores de la salud mental respecto a las clasificaciones internacionales tipo DSM».
¿Hay una competencia entre los medicamentos y el psicoanálisis?
Gérard Pommier
Como lo atestiguan la mayoría de los analizantes, la cura psicoanalítica tiene un efecto de
elevación, de estar en las nubes. Quienes no memorizan sus sueños se ponen a soñar
otra vez. Cuando llegan las vacaciones, el recuerdo de los sueños se interrumpe y se
retoma al recomenzar el trabajo de análisis. La transferencia tiene un potente efecto
onírico, hace soñar, y ese efecto alucinatorio es al mismo tiempo el motor de las llamadas
“asociaciones libres”, es decir durante la sesión misma. Las asociaciones que cuentan en
el sentido terapéutico del término no son las asociaciones de pensamientos, sino las
asociaciones de imágenes que se imponen según un proceso pulsional alucinatorio:
llevan las fijaciones sintomáticas corporales al nivel del pensamiento, y en consecuencia,
curan. En ese sentido, la transferencia es en primer lugar una droga, o más bien una
adicción, es decir una producción alucinatoria interna, y no externa (por la compra de un
tóxico). El impacto de lo desconocido de la transferencia hace alucinar, asociar hasta lo
más lejano de la infancia. Sin embargo, la transferencia deja de ser una adicción una vez
que las alucinaciones son retomadas por la palabra que las interroga. Es decir, desde que
la pulsionalidad asociativa del proceso primario es apresada en la fantasmática de la
palabra, que la acopla a los traumatismos históricos pues la libera de sus fijaciones
objetivantes. De ese modo la palabra liga la pulsión – y sus fijaciones sintomáticas- con el
deseo. En efecto la liberación de los traumatismos de la historia libera de una regresión
pulsional del deseo y esta liberación es lo contrario de una droga. Para que se entienda,
esto sucede en dos tiempos. Uno le pregunta al analizante: ¿Qué ve? Se trata del primer
tiempo del shoot alucinatorio (el más específicamente analítico) y en un segundo tiempo
uno le pregunta: “¿Y en qué le hace pensar?”. Entonces el analizante encuentra las
circunstancias históricas de la imagen que le ha venido a la mente, forzosamente
traumáticas puesto que es el traumatismo el que ha impreso la fijación de la imagen. Se
concluirá que la transferencia es por tanto una droga dura, de la que se trata en principio
de “desintoxicarse” y les hago notar que hay que añadir esta característica a la famosa
“reacción terapeútica negativa”, No es sólo porque los pacientes “aman sus síntomas” que
las curas son largas, sino también porque sus analistas no los ayudan a desintoxicarse de
la transferencia. No les hacen la segunda pregunta “¿En qué le hace pensar?, que es
liberadora del shoot alucinatorio. Quiero decir con esto que en un primer tiempo la
transferencia es una droga, y en un segunda tiempo una droga que programa su propia
desintoxicación. Y es así, ya que hay liberación del deseo, al menos en tanto que no está
inhibido.Y como suele suceder, hay que volver a sesión para esnifar todavía una línea,
alucinar y metamorfosear en acción la magia de los sueños.
Lo que acabo de decir no es una metáfora, puesto que se trata del sistema alucinatorio,
que como Uds saben, rige las primeras representaciones del deseo. Por lo tanto, desde
ese punto de vista, nosotros somos dealers (traficantes) en un mercado muy cargado,
donde hay mucha competencia entre numerosos vendedores de sueños, donde se
desarrolla una lucha encarnizada entre las drogas legales y las drogas ilegales, entre los
medicamentos psicotrópicos y los estupefacientes. En el fondo, nosotros estamos en los
dos campos, quiero decir en el límite de la legalidad, pues la transferencia es susceptible
de convertirse en una droga dura, esclavizante. Estamos en esta situación, y bastante mal
posicionados, por cierto. Por todas estas razones, deberíamos prohibir ferozmente la
competencia. Deberíamos impedir que nuestros pacientes no sólo se drogaran con vino,
con café, con cigarrilos, con cocaína, con opio, etc., sino también que tomaran
psicotrópicos, medicamentos que alivian su angustia, puesto que esta angustia es
justamente el motor de lo alucinatorio en la transferencia.
Pero, muy intuitivamente y espontáneamente, no lo hacemos, tal vez porque tampoco
nosotros podemos pasar de las drogas que forman parte de la vida ordinaria de todas las
culturas, las que permiten después de todo soportar la dureza del deseo, su falta deobjeto. Por otra parte, salvo si un paciente llega completamente borracho o drogado a
sesión, jamás pensamos preguntarle si fuma, cuánto whisky bebe, o cuánto vino, etc. Casi
nunca sucede que un analista prohiba totalmente los medicamentos. Digo “casi” porque
en ciertos casos es evidente que hay un error de prescripción. Por ejemplo, cuando a una
histérica un poco despersonalizada un médico un poco ansioso le prescribe
antialucinatorios. Eso hay que detenerlo: la hace engordar y le anula la libido. No vale
realmente la pena. Por tanto, espontáneamente y casi todos, tenemos un actitud de
expectación prudente, contentándonos por ejemplo con aconsejar bajar el consumo,
sobre todo cuando estamos seguros de nuestro diagnóstico y porque, con toda evidencia,
esos medicamentos impiden vivir, memorizar los sueños y además eliminan el deseo
sexual, etc. Y somos tanto más prudentes cuando para algunos pacientes, la medicación
impide la hospitalización, lo cual les permite hacer un análisis. Muchos psicóticos no
podrían hacer un análisis si no tomaran medicación psicotrópica.
Todo lo que acabo de decir constituye prácticamente consideraciones de tacto, de buen
sentido y de prudencia bastante intuitiva, sobre las que espontáneamente están de
acuerdo hoy en día casi todos los psicoanalistas. Han habido excepciones, por ejemplo
un alumno de Lacan, cuyo nombre no diré, que era médico jefe de un servicio de
psiquiatría, y que había prohibido en su servicio toda medicación, a fin de experimentar
los efectos de autocuración por el delirio. El resultado fue desastroso, con casos de
automutilación y autodevoración, además de que fue necesario proceder a utilizar
métodos de contención y de encierro invivibles y de otra época. Por otra parte Freud
jamas dijo que el delirio era curativo, sino que se trataba de un “intento de curación”.
Quisiera ahora plantear una pregunta y deducir las consecuencias. ¿Se puede considerar
que una medicación psicotrópica y las drogas son lo mismo? Desde el punto de vista
molecular estricto, la respuesta es “sí”. Por ejemplo, la ritalina, administrada a 6 millones
de niños en los EEUU, es un derivado anfetamínico, es decir, incontestablemente una
droga. Cuando un medicamento es una droga catalogada desde el punto de vista
farmacológico, los efectos son con frecuencia vecinos. Por ejemplo, la mayoría de los
somníferos tienen con frecuencia efectos semejantes a los de los derivados opiáceos. Un
somnífero tan banal como el Stilnox, por ejemplo, puede tener un efecto disociativo al día
siguiente muy angustioso. Conozco el caso muy reciente de una de mis pacientes. Estos
medicamentos además pueden ser utilizados por los toxicómanos.
Existe sin embargo una excepción cierta a esta generalidad, y son los
antidopaminérgicos, es decir, los antialucinatorios cuyo antecesor es el haloperidol, luego
el terciano, etc., moléculas que son reunidas hoy bajo la siniestra denominación de
“antipsicóticos”. Los toxicómanos no los toman jamás, y ninguna farmacia ha sido
desvalijada para obtenerlos. La razón es simple. Es que estas moléculas tienen efecto
sobre la salida de un proceso de fabricación de dopamina, es decir – en resumen – el
neurotransmisor del goce. Cuando el goce es excesivo, cuando no existe la antipsicosis
del nombre del padre, se desencadenan las alucinaciones. Se trata de medicamentos que
prueban a contrario las concepciones lacanianas de la psicosis. En lo que les concierne,
el principio de acción es claro: se cierra el grifo de la dopamina. Después de eso, la
pulsión se las arregla como puede: por ejemplo haciendo engordar. Por lo tanto, respecto
de este medicamento, estamos seguros de que no es una droga.
Sin embargo, antes del ultimo grifo, la dopamina se produce según circuitos bien
diferentes, ellos mismos opuestos y fabricados en circuitos contradictorios: existen
moléculas, o neurotransmisores que tienen una acción sobre segmentos que son
efectivamente contradictorios. Para que se entienda, hay medicamentos calmantes y
medicamentos excitantes; y ya ven que se puede decir lo mismo de las drogas: hay
drogas calmantes, del tipo opio o mescalina o haschisch, que hacen soñar, y drogas
excitantes, como la cocaína, la cafeína, las anfetaminas. Algunas drogas pertenecen a las
dos categorías al producir un efecto temporalmente espaciado: la nicotina primero escalmante, y luego es excitante. Ya ven pues cómo se puede hacer la distinción entre un
medicamente y una droga, sólo según su utilización. Se puede considerar como un
medicamento una molécula que se toma de manera antagonista al estado actual de la
persona. Por ejemplo, una persona excitada toma un calmante o vino, entonces es un
medicamento. Pero si la misma persona excitada toma cocaína o un medicamento
anfetamínico, entonces es una droga. O bien si la persona estuviera deprimida, sería un
medicamento. ¡Sin embargo se trata de la misma molécula!
Este es un criterio útil porque a partir de allí, se podría tener una posición práctica eficaz,
diciendo que no tenemos nada contra los medicamentos, pero no somos favorables a las
drogas – aun cuando algunas de estas drogas sean productos distribuidos en la farmacia
o en la tienda, porque ese criterio se aplica fácilmente al alcohol y al café. Alquien que
toma vino para calmar su angustia y suprimir sus inhibiciones ingiere ese psicotropo, el
alcohol, en posición antagonista, para superar un momento depresivo. Mientras que otra
persona que bebe el mismo alcohol para desencadenar su sistema de goce alucinatorio
es un toxicómano. Este criterio significa que estamos contra un uso toxicomaníaco,
agonístico, de cualquier sustancia – pero debe entenderse que “estar contra” no significa
prohibir.
La pregunta y la respuesta que acabo de evocar parecen fundadas sobre observaciones
puramente farmacológicas, pero querría decir que no se trata de eso, pues estas
reflexiones se apoyan sobre el funcionamiento psíquico corriente. Si quieren, es lo que
puede deducirse de las observciones de Freud respecto del estado maníaco que produce
sustancias endógenas totalmente análogas al estado de ebriedad etílica. Lo diré de otra
manera : nuestro psiquismo está organizado en una especie de ciclo maníaco-depresivo
que funciona por sí solo, quiero decir casi independientemente de los acontecimientos a
los que aporta su color. El mismo acontecimiento no será vivido de la misma forma, con el
mismo humor, en función del momento del ciclo. Se trata de una constatación de hechos
sobre los cuales podemos dar algunas explicaciones, pues se trata del ciclo de la
subjetividad misma, de su existencia, de su curso siempre precario, y por principio
inestable. Son las condiciones de advenimiento de la subjetividad las que permiten
comprenderlo. Para que haya subjetividad, tiene que haber separación. Duelo de los
determinismos del Otro. Es un duelo primero, correlativo de la represión originaria y
pronunciando la palabra “duelo” no hago más que formular de otra forma lo que conocen
como desamparo, die Hilflossigkeit, es un clásico.
Veamos cuáles son las consecuencias de este “duelo”, término que tiene la ventaja de
relacionarse inmediatamente con esta historia del ciclo maníaco-depresivo, y lo hace por
medio de la palabra “depresivo”, es decir “melancólico”. ¿Cuáles son pues las
consecuencias de ese “Duelo”? No hay ninguna razón para pensar que son diferentes de
las que Freud describe en Duelo y melancolía, es decir, una introyección de lo que ha sido
perdido. ¿Pero qué es lo que ha sido perdido? Pues bien, justamente nada, nada más
que una idealidad totalmente engimática, la idealidad de lo que se hubiera debido ser
para la completud del Otro. Desde el inicio, no es nada, hay que decirlo. Es el “nada” del
“todo”, y de ello sólo puede haber representaciones desplazadas: son los famosos
representantes de la pulsión que han hecho correr tanta tinta. En el fondo, es bastante
sencillo de comprender: se trata solamente de las sensaciones contemporáneas al trauma
“x” del nada que se imprimen por el hecho del trauma de la separación. Y son esas
sensaciones desplazadas las que sirven como material alucinatorio para una reconquista
maníaca sobre el duelo. Ven pues que tenemos así las dos vertientes maníaca y
melancólica de un mismo duelo que recorren trayectos dopaminérgicos diferentes. Es lo
mismo, aunque se trata de versiones diferentes, de las caras bipolares de la misma
montaña. Las dos vertientes producen un shock, engendran cada una sus substancias
endógenas, para enlazar con mi introducción farmacológica. Y pueden observar que la
puerta de salida maníaca es puramente alucinatoria, como para el toxicómano (es decirtodos nosotros en cuanto tomamos un vasito de vino). Es verdad que esta satisfacción
alucinatoria es siempre un desplazamiento, pero como recuerdan, el desplazamiento es el
principio mismo que resulta de una ausencia de objeto del deseo efectivo, y eso desde el
comienzo. El deseo es una causa, y no un objeto. No se puede considerar ese
desplazamiento como “patológico”: es el pathos normal de la existencia. Observen
también que se trata forzosamente de un ciclo: quiero decir que el estado maníaco,
alucinatorio no puede mantenerse en ese estado, y sólo en ese nivel, por el
mantenimiento o no de la alucinación, se plantea la cuestión de la patología. O más
exactamente lo que constituye la eventual patología es la fijación del ciclo en uno de sus
momentos.
¿Y porqué el estado maníco alucinatorio no se mantiene? ¿Porqué recae en el duelo
depresivo? Es porque las representaciones funcionan como la Cosa misma, y que hay
que separarse también de ellas, que sin embargo son en este momento la producción del
sujeto mismo, ¡y de ninguna manera su madre! Como la alucinación del deseo lo realiza,
hay que despertarse, separarse de él. Estamos en exilio constante de nosotros mismos.
Nuestros sueños son nuestro paraíso perdido. El ciclo maníaco-depresivo se vuelve por
principio independiente de su causa desencadenante, pues esta causa es la existencia
del sujeto mismo. El ciclo gira en redondo, se apoya en la ausencia de causalidad del
deseo (es la existencia) y ya no hay como objeto más que la producción de la sustancia
misma.
En principio, es un resultado. Pero como el ciclo gira en redondo, nada impide tomar el
resultado como una causa, y por tanto ingerir sustancias que la reemplacen.
Para encontrar el hilo del comienzo, la sustancia adecuada a cada instante será la que
sea antagonista al estado actual del ciclo. Última observación: este ciclo es relanzado por
el peligro alucinatorio, que es el otro nombre de la pulsión de muerte. Y está bien claro
que esta pulsión de muerte se trata en la normalidad de la neurosis, gracias a ese freno
universal que es el fantasma parricida. Una muerte se intercambia por otra, cada vez en
función de las necesidades de la existencia subjetiva. Pues la pulsión de muerte no es el
resultado del deseo del Otro, sino a título liberatorio, el del deseo del sujeto.
Gerard Pommier
(traducción: Graziella Baravalle)
El niño del trastorno
Tristán García Fons
He aquí lo que me dice textualmente, hace solo unos meses, un niño de once años :
“Tomo de nuevo mi Rubifen desde hace tres días. Hay momentos en los cuales me siento
ausente. Es como si me hubiera evaporado, desaparecido… Cuando tomo un
medicamento, a veces me siento más allá de mi concentración. Por ejemplo, si me gusta
una cosa, es como si esta cosa me gustara aún más… sin llegar a estar bien
concentrado”.
Este sobrepasar, este “gustar aún más” que desconcentra, nos hace pensar en el famoso
artículo de Ferenczi que trata de la “confusión de lengua entre los adultos y el niño”.
Existe en la espera de los adultos respecto al niño “rubifinizado”, una demanda excesiva:
hay demasiado exceso, todos se exasperan. Todo el mundo está excitado. El niño es el
reflejo del TDAH (trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad) de nuestro
mundo del zapping.
La psiquiatría actual, la psiquiatría oficial que ha penetrado el discurso social, se interesa
cada vez más en los niños, los clasifica, los evalúa y trata cada vez más a los niños.
Entendemos por “tratar” la inflación de los tratamientos psicotrópicos, y también en un
sentido más contemporáneo, el hecho de que en los recreos escolares en Francia se
utiliza para insultar, ya que el discurso psiquiátrico dominante desde unos veinte años,
que categoriza los niños antes ya del parvulario, constituye no solamente un atentado
contra el pensamiento, representa no solamente la muerte clínica, mas constituye un
atentado a la infancia, un insulto hacia el niño. La infancia no es solamente el lugar de
amnesia del adulto, no esta solamente golpeada por la pasión de ignorancia, si no que es
objeto de un trabajo de aniquilación, de una pasión odiosa, a veces tapada debajo de la
figura del niño abusado o maltratado.
Una barbarie cada vez menos “soft” está en marcha desde hace más de veinte años y ha
construido un “niño-computer” pensado como una suma de programas informáticos, un
niño mecanizado sin pensamiento subjetivo ni historia. Un niño objetivado, con el riesgo
de convertirse en residuo: Es el niño del “trastorno”. Un neo trastorno que deberíamos
escribir entre comillas ya que el trastorno del que hoy hablamos no tiene en cuenta el
significado de estado incierto, impuro, de torbellino, de vacilación, de confusión en el que
un cuerpo se confunde con otro: este “indiscernible” que debería conducir a la
diferenciación, la decantación, la aclaración. La palabra “trastorno” que califica el niño de
hoy, es una traducción de la palabra “desorder” del DSM. El término “trastorno”, utilizado
aquí en el sentido de desorden, de desviación, de disfuncionamiento, ha suplantado los
conceptos de síntoma, de estructura e incluso de enfermedad. El síntoma esta reducido al
signo. El comportamiento, en su apariencia – el signo comportamental más
superficialmente visible, más aislado – toma el valor y una consistencia de realidad
ontológica. El comportamiento es erigido en categoría. Así pasamos de la tos al “tosedor”.
La «novlengua” del DSM inventa un niño del déficit que debe ser normalizado y
“medicalizado”. Cada manifestación fuera de la norma puede ser integrada en una nueva
categoría y en el campo de la minusvalia que está creciendo sin freno. Hay una realidad
de la infancia que quiere ignorar el discurso del mercado mundializado que sueña con un
niño modelo reducido del adulto consumidor o rata de laboratorio naturalizado, y que no
deja lugar ni tiempo, ni libertades a la infancia, es decir, en la posibilidad para el niño de
vivir su infancia. La extensión del dominio del trastorno, que incluye también el campo de
las “dys” (disfasias, dislexias, dispraxias, etc.) donde las patologías son reducidas
solamente a la diferencia con respeto a la norma, a la media comportamental, conducen a
erradicar, a cubrir la profundidad y la complejidad clínica i política de las manifestaciones
significantes y de las crisis subjetivas que pueden ser únicamente transitorias.
¿No os sentís vosotros mismos cogidos, atrapados por el trastorno?
Quiero decir invadidos por el lenguaje del trastorno, el nuevo lenguaje de las neo-
categorías, de los “dis-“, de los TOC, TOP, TED, y otros trastornos del comportamiento ode la conducta. Cada vez es más difícil hablar y pensar sin utilizar esos términos y estas
categorías, sin ceder al deslizamiento semántico que están vehiculando, y que evacuan el
trastorno bien real que puede surgir de la confusión de las edades y de los lugares y
sobre todo el desorden propio a la sexualidad del niño y al sexual infantil del adulto. La
fábrica del niño del trastorno tiene como objetivo ignorar al otro niño del trastorno
referente al sexual infantil, un niño que subvierte la norma y la naturalización en las cuales
se le quiere encerrar. El niño trastorno que perturba, el del TDAH, que se agita, que no
está atento a lo que se le pide, nos cuestiona sobre la posibilidad de vivir una infancia sin
más consecuencia, donde el niño no tiene que ser capaz de responder de sus actos. Este
niño crea desorden. El psicoanalista acoge este trastorno, rehabilita el perturbarse, el ser
perturbado por la infancia. El psicoanálisis se une aquí con una clínica psiquiátrica que
cesaría de ser ciega y sorda, que cesaría de atenerse a las falsas evidencias de la
“evidence based medicine” que atrapa el signo más superficial para intentar reducir lo
irreductible de la infancia.
Referente al tema sobre la evidencia de los trastornos, quisiera exponerles una corta
secuencia clínica: Un día recibo en mi consulta un niño y mientras me habla parece muy
agitado. No puede estar tranquilo, se mueve constantemente de la silla, se balancea y de
golpe se cae hacia atrás de su silla. El lector del DSM reconocerá varios ítems de la
hiperactividad y concluirá sin duda a un diagnóstico de TDAH particularmente evidente.
Por lo tanto, lo que es evidente, lo que se muestra aquí y que el proceso diagnóstico del
DSM no percibe, es otra cosa. De la misma manera que Freud ve en la agitación
incomprensible de la histérica lo que ella muestra como síntoma : una enferma que a la
vez “con una mano aprieta el vestido contra el vientre (en papel de mujer) y con la otra
intenta arrancarla (en papel de varón)” [Las fantasías histéricas y su relación con la
bisexualidad, 1908], de la misma manera pues, que la observación freudiana no deja de
ver lo que se muestra, yo noto que lo que mi joven paciente me muestra es una caída,
que se cae, y así me pone en la posición de preocuparme de su caída, y ello hace
referencia a lo que sabré de su historia marcada por el abandono.
Con ese ejemplo clínico, entendemos que el comportamiento es complejo y dice algo
cuando uno lo mira y lo escucha; cuando uno tiene en cuenta la dimensión de
transferencia presente en la clínica. Pero además, lo que me hace pensar esta secuencia
clínica, es que el discurso del DSM deja caer el niño sin verlo. Y eso me parece un
peligro para la cultura.
El DSM ha invadido actualmente el discurso social y no incumbe solamente a los
profesionales. Las controversias científicas de hoy se extienden también en el campo
social, en el terreno de los medios de comunicación, y las categorías del DSM son sujetos
de campañas de marketing y de lobbying. El DSM provoca trastorno y confusión,
mezclando distintos niveles que tendríamos que evitar de confundir: los referentes a la
clínica, a la investigación, a las estadísticas epidemiológicas, a la salud pública, y también
de su utilización ideológica y política para la gestión económica de los centros de salud y
para el control de las poblaciones. Existe pues una responsabilidad ética actual por parte
de los psicoanalistas que no deberían refugiarse en una extra-territorialidad fáctica y que
tienen más todavía hoy, que situarse en el discurso social, a transmitir lo inesperado de su
experiencia y de la palabra de sus pacientes. Para que los sujetos de hoy, pequeños o
mayores, puedan encontrar con quien hablar.
Tristan Garcia Fons